反复头晕、头痛1月余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕、头痛1月余。现病史:患者缘于1月前无明显诱因出现头晕、头痛，伴天旋地转感、四肢乏力、视物重影，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，晨起明显，与体位关系不明显，无耳鸣，无口眼歪斜、吞咽困难、言语模糊，无胸闷、黑曚等，至佛山伦教人民医院就诊（具体诊治不详），上述症状未明显缓解； 2018-03-22至佛山市顺德区人民医院住院治疗，住院时出现左侧耳鸣、伴听力下降，行头颅MRI检查提示：1.头颅MRI未见明显异常，2.脑动脉硬化，行纯音听阈检查提示：右耳听阈平均40DBL，听力轻度损失，左耳听阈平均56DBL，听力中度损失。耳蜗电图：右耳提示ECochG正常，左耳：-SP/AP＞0.3，提示 ECochG可疑正常，诊断为“1.前庭神经元炎 2.颈椎病 3.脑动脉硬化”，予以止晕、改善循环、营养神经、降压、降糖等对症处理后（具体用药不详),头晕、头痛较前缓解，无视物重影，今为进一步诊治，至我院门诊就诊，门诊拟“前庭神经元炎”收入住院。患者自起病以来，精神、食欲一般，大小便正常。高血压病史10余年，收缩压最高达160mmHg,长期口服“苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 1/日”，收缩压控制在120-130mmHg。6年前诊断为“2型糖尿病，现予以“甘精胰岛素 8u 睡前 ih，门冬胰岛素早16u 中6U 晚15u 餐前 ih”，监测血糖空腹血糖波动于8-23mmol/L，餐后血糖17-18mmol/L。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.8℃，P 80bpm，R 18bpm，BP 123／80mmHg。神清，吐词尚清，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右眼调节、辐辏反射正常，左眼辐辏减弱。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中, 双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢肌力V级。未见不自主运动，双侧指鼻试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，右侧轮替减弱，左侧正常，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查：03-22顺德区人民医院：头颅MRI检查提示：1.头颅MRI未见明显异常 2.脑动脉硬化，行纯音听阈检查提示：右耳听阈平均40DBL，听力轻度损失，左耳听阈平均56DBL，听力中度损失。耳蜗电图：右耳提示ECochG正常，左耳：-SP/AP＞0.3，提示ECochG可疑正常。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、甲功、肿瘤标记物、感染八项未见明显异常， 2018-04-10 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)，2018-04-10 ,凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.54g/L↑。10.6%↑。2018-04-10 尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)563.70/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，尿葡萄糖(U_GLU)3+，白(脓)细胞(LEU)3+。2018-04-13 尿液（中段尿）尿液一般细菌、真菌培养及鉴定：大肠埃希氏菌复方新诺名 S。2018-04-10 ,血脂组合,离子7,CRP,糖耐量（空腹）,肝胆酶学,肝脏代谢,肾脏功能,心脏功能：葡萄糖(GLU)14.03mmol/L↑，甘油三脂(TG)2.41mmol/L↑，钾(K)3.30mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)18.2mg/L↑，脂蛋白(a)(LP(a))349mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.29mmol/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)32.4g/L↓。2018-04-11 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱(女)+肝、胆、胰、脾+子宫、附件：1、脂肪肝 2、胆囊多发结石 3、子宫肌壁回声不均 4、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 5、双侧附件区未见明显占位性病变，2018-04-10 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、颅内CT平扫未见明确异常征象。 2、脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块形成；右侧椎动脉V3段变异；左侧胚胎型大脑后动脉。2018-04-09 胸部正、侧位：1、心影增大。 2、双肺、膈未见异常。2018-04-09 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、异常Q波 3、顺钟向转位心电位 4、T波改变 5、QT间期延长。纯音测试报告:左耳气导 68dB HL 骨导65 dB HL,右耳气导 25dB HL 骨导23 dB HL，听力及前庭功能检查：双侧oVEMP测试：100dBnHL刺激均可见N、P波分化，不对称比均＜35%，提示oVEMP测试大致正常。双侧cVEMP测试：右侧100dBnHL刺激可见N、P波分化，左侧未能完成信号采集。视频眼震电图：1.视动中枢异常，必要时结合病史进一步检查排除中枢病变，2.冷热试验提示左侧前庭功能低下。神经心理评估：焦虑、郁抑睡眠障碍。耳鼻喉科会诊意见：诊断：1.左侧前庭功能低下2.视动中枢异常。3.双耳耳蜗性耳聋，处理：结合病史考虑，前庭康复。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.脑动脉硬化 3.2型糖尿病 4.高血压病2级高危组 5.尿路感染 6. 电解质代谢紊乱 7.高脂血症 8、脂肪肝 9、胆囊多发结石 10.焦虑、抑郁状态 11.睡眠障碍治疗上予以予以甲磺酸倍他司汀片抗眩晕、马来酸桂哌齐特改善循环，复方曲肽注射液营养神经、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片行脑卒中二级预防，甘精胰岛素联合门冬胰岛素强化降血糖，氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑，阿普唑仑片改善睡眠，厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊降血压，复方磺胺甲噁唑片抗感染等对症处理。