右侧肢体乏力、言语不清2月余-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力、言语不清2月余。现病史:缘于2018年9月12日家属回家后发现患者右侧肢体乏力、言语不能、不能理解，精神变差，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无意识丧失，无二便失禁等，遂就诊于我院急诊，行头颅CT未见出血灶，拟“脑梗死”收入我科住院，予脑血管造影显示：左侧大脑中动脉M1段闭塞，查头颅MRI示左侧基底节- 放射冠区、左侧半卵圆中心及左顶颞叶皮层或皮层下多发急性期脑梗死灶，给予抗血小板、改善循环、营养神经、稳定斑块等治疗后好转，之后多次于我院神经外科及外院治疗，仍遗留右侧偏瘫、言语障碍，本次为求进一步诊疗，拟“脑梗死恢复期”收入我科。自起病以来，患者精神、胃纳、睡眠、大小便可，近期体重无明显增减。既往史:平素身体一般，既往有"脊髓灰质炎"病史，遗留有左下肢肌肉萎缩无力，患者10月份在我院神外住院期间发现左侧腘静脉血栓，经低分子肝素抗凝治疗，在南方医中西医结合医院复查深静脉彩超未见血栓。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:73次／分,R:19次／分,BP:128/85mmHg。神清，运动性失语，高级认知功能欠配合。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，双眼无凝视，各向活动正常，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪。粗测听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌偏右，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，右上肢远端肌力0-1级、近端肌力2-3级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力升高，左上肢肌力5 级，左下肢肌力3级，左下肢肌肉萎缩。右侧指鼻试验、轮替试验及双侧跟膝胫试验不能配合，姿势、步态不合作。右侧肢体痛温觉较左侧减弱。右侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++ +），左侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射（++），左侧膝、踝反射（-），左侧Hoffmann（+）、 Rossolimo征（-），双侧病理征（-），大小便正常。[辅助检查]2018-10-16 颅脑磁共振增强血管（ MRA）（含DWI）：1.左侧基底节区脑梗死。 2.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端血管分支减少；双侧后交通动脉开放（左侧胚胎型大脑后动脉）。诊治经过：血常规、甲功、大便常规、蛋白芯片未见明显异常。尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)+ -。凝血六项:D二聚体1.31ug/ml↑。离子7|CRP|心肌酶|基础体检|血糖|血脂5:AST/ALT 0.58↓，钾( K) 3.21mmol/L↓，氯化物 93mmol/L↓。心电图：1、窦性心律 2、短P-R间期，正常QRS图型。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-11-06 头颅CT平扫：1.左侧基底节区梗死灶，软化灶形成；左侧桥脑可疑梗死灶，建议MR进一步检查。2.脑白质变性；脑萎缩。复查：2018-11-15 急离子:氯化物 94.2mmol/L↓；急凝血6项:D二聚体 1.11ug/ml↑。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死恢复期 2.大脑中动脉闭塞 3.低钾血症予复方曲肽注射液营养神经，“红花黄色素氯化钠注射液”改善循环，“硫酸氢氯吡格雷片”抗血小板，“阿托伐他汀钙片”稳定斑块及补钾对症治疗，并配合康复训练。现患者自行转院继续治疗。