右侧肢体乏力伴言语不清1月余-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力伴言语不清1月余。现病史:患者缘于2017-11-02日上厕所时突发右侧肢体乏力，至坐于地上，并出现言语不清，讲话呈舌头打结样，无头痛、头晕、视物模糊、胸闷、心慌、畏寒、发热、意识不清及大小便失禁等不适，急诊至广州医科大学附属第二医院就诊，摄头颅CT提示左侧基底节区脑梗死。以“1.脑梗死 2.慢性阻塞性肺病 3.肺部感染”住院治疗，予“抗血小板聚集、改善循环、营养神经、特灭菌、阿奇霉素抗感染”等治疗后右侧肢体肌力好转，肺部感染较前减轻出院，仍遗留有右侧肢体乏力、言语不清。现为求进一步诊治转来我院，门诊拟“脑梗死恢复期”收入我科。患者目前意识清醒，无发热，仍有咳嗽、咳痰，鼻饲管注食，留置尿管，睡眠情况良好，大便正常，体重有所减轻（具体数值不详）。既往史:平素身体尚可，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃，脉搏:78次/分，呼吸:20次/分，血压:135/85mmHg。神清，精神稍差，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，言语欠清晰，查体基本合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角不歪，伸舌偏右，饮水呛咳，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。感觉未能配合。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-11-25血常规：白细胞(WBC)9.54×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.7750↑，血小板(PLT)394.00×10^9/L↑。2017-11-25 降钙素原PCT检测：降钙素原( PCT-Q)< 0.05ng/ml。尿常规分析：白细胞(WBC)9.20/μL，白(脓)细胞(LEU)1+，红细胞(RBC) 159.80/μL↑。肝肾功能,CRP,CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB：葡萄糖(GLU)7.52mmol/L↑， C反应蛋白(CRP)13.9mg/L↑，白蛋白 33.7g/L↓。痰液痰液找细菌：找到革兰氏阴性杆菌。 2017-11-28痰培养：铜绿假单胞菌。糖化血红蛋白、粪常规、心肝肾功能均无异常。床旁心电图：1、窦性心律 2、异常Q波 3、一度房室阻滞。2017-11-27头颅+胸部CT平扫：1、双上肺肺气肿并左上肺肺大疱形成；双肺少许感染，建议治疗后复查。2、双侧基底节区及丘脑区梗死灶，双侧半卵圆中心、放射冠多发缺血灶及腔隙灶；脑萎缩。3、右侧上颌窦及双侧筛窦炎症。

诊断处理

诊断： 1.脑梗死（恢复期）2.肺部感染 3.慢性阻塞性肺病 4.前列腺增生 5.鼻窦炎 6.低蛋白血症 7.轻度贫血 8.附睾炎治疗：给予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片降脂稳斑、复方曲肽注射液经营养、血栓通改善循环、雷贝拉唑肠溶胶囊护胃、注射用盐酸氨溴索雾化等治疗，配合物理治疗促进神经功能恢复。患者住院期间出现右侧睾丸红肿。查彩超浅表器官：1.右侧附睾增大、增粗，回声不均匀，血供丰富，考虑附睾炎。2.双侧睾丸、左侧附睾未见明显异常。经泌尿外科会诊后予头孢地嗪、左氧氟沙星抗感染治疗，经治疗后现睾丸红肿消退，无疼痛、发热。今病情稳定，请示上级医师后同意办理出院。