右侧肢体乏力、言语不清10余天-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力、言语不清10余天现病史:患者缘2017-01-01 11时早饭后出现右侧肢体乏力、右侧肢体无法上抬，伴有言语不清，饮水快后出现呛咳，无肢体麻木、抽搐，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无大小便失禁。当时就诊于广东省中医院，诊断“脑梗死（右侧内囊后肢、左侧壳核-左侧放射冠病灶新发）”，给予双抗、抗自由基、改善循环、营养神经、调脂稳定斑块等治疗后右侧肢体力量改善不明显。现为进一步就诊来我院，门诊拟 “多发性脑梗死”收入我科。患者近期无发热、寒战，有阵发性咳嗽，无明显咳痰，无气促、喘息、胸闷，无腹痛、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。近期体重改变不详。患者5年前出现右下肢乏力，行走拖步，当时无右上肢乏力，当时无就诊；近1年余出现记忆力减退。发现血压升高10余天，血压最高约180/100mmHg，外院给予代文控制血压，但自诉住院期间停用。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，20余年前因睾丸炎于外院行“左侧睾丸切除术”，术后恢复良好。否认其他外伤史、输血史，对“青霉素”过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.5℃，P 68bpm，R 16bpm，BP 136／69mmHg。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心脏及腹部查体未见异常，双下肢无浮肿。神清，吐词不清，粗测智能下降，MMSE 9分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。构音不清，双侧咽反射消失。伸舌向右偏斜。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，右侧肢体肌张力稍低，右上肢肌力2级，右下肢近端肌力2级，远端肌力1级，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧偏身感觉减退，右侧腱反射稍活跃，左侧腱反射减弱。右侧病理征阳性。辅助检查：2017-01-03广东省中医院24小时动态心电图：1.窦性心律；2.频发房性早搏，部分成对，部分未下传，短阵房性心动过速，部分房早二联律及三联律；3.偶发室性早搏；4.ST-T未见异常。2017-01-05广东省中医院头颅MRA：1.双侧基底节区、右侧放射冠、半卵圆中心、桥脑左侧份、右侧内囊后肢、左侧壳核-左侧放射冠多发脑缺血梗塞灶，其中右侧内囊后肢、左侧壳核-左侧放射冠病灶为急性脑梗塞；2.侧脑室旁脑白质变性、脑萎缩；3.MRA示颅内动脉多发狭窄，提示脑动脉硬化；双侧大脑后动脉多处重度狭窄，双侧大脑中动脉M2段显影淡薄；4.双侧筛窦炎；5.所见C3/4椎间盘向后方突出，黄韧带肥厚，继发椎管重度狭窄。2017-01-05广东省中医院心脏彩超：左室壁增厚，主动脉瓣多发返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退，主动脉硬化。 2017-01-10广东省中医院腹部CT：1.双肾多发囊肿；2.右肾小结石；3.胆囊泥沙样结石，并慢性胆囊炎；4.脾小囊肿；5.腹膜后及腹壁下多发侧枝循环形成。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、大便常规基本正常。尿常规：尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)±。凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.96ug/ml↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%。甲功3项、 AFP、CEA基本正常。血生化：总蛋白(TP)63.1g/L↓，白蛋白(ALB)37.2g/L↓，尿素(UREA)7.69mmol/L ↑，高密度脂蛋白(HDL)0.93mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)0.97g/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.60g/L↓，脂蛋白(a)(LP(a))338mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.70mmol/L↓，电解质基本正常。B型钠尿肽前体( proBNP)103pg/ml。床旁心电图：1、窦性心律；2、频发房性早搏，部分成对出现；3、电轴左偏；4、异常Q波；5、ST-T改变；6、QT间期延长。胸部正位：1、双肺渗出性病变，建议治疗后复查。2、右下肺野内带两结节样影，迂曲血管影与病变鉴别，建议进一步检查。颈椎CT血管造影（CTA）;：1、颈椎退行性改变；C3-4、C4-5、C5-6椎间盘变性突出，以C3-4为明显；C4、5、6椎体变扁。2、动脉弓、右侧颈总动脉分叉处、左侧颈外动脉近端、双侧颈内动脉虹吸部见多发钙化斑块，局部管腔稍变窄；右侧胚胎型大脑后动脉。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死 2.血管性痴呆 3.高血压病3级很高危组 4.脑动脉粥样硬化并多发血管狭窄 5.双肾多发囊肿 6.右肾结石 7.胆囊结石伴慢性胆囊炎 8.颈椎间盘突出(C3-4、C4-5、 C5-6) 入院后予卒中二级预防(波立维、西洛他唑、立普妥)、改善循环（红花口服液）、营养神经（小牛血去蛋白水解物）、改善侧枝循环（丁苯酞）、改善智能（安理申）、改善情绪（来适普、奥氮平）、雾化祛痰、康复理疗、吞咽功能训练及对症支持治疗。