言语不清伴右侧肢体乏力1天余-医联

主诉病史

主诉:言语不清伴右侧肢体乏力1天余。现病史:患者于昨日早晨6时许起床时发现言语不清，呈讲话不流利感、舌头打结样，并觉右侧肢体乏力，能站立，但行走乏力感明显，易往右偏，手能抬起、持物，但不能握紧。伴头晕及饮水呛咳。呈持续性头重脚轻感。同时出现小便难以控制，有尿意时不能憋尿。无意识不清、视物重影、肢体麻木、恶心呕吐、心悸胸闷等不适。遂至当地卫生院就诊。予输液及药物（具体不详）治疗，效果欠佳，头晕、言语不清及肢体乏力未见明显改善。现为求进一步诊治至我院。拟“脑梗死”收入我科。自患病以来，精神状态可，食欲可，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，发病后小便难以控制。体重无明显减轻。高血压病史3年余，最高收缩压高于180mmHg。不规律服药，未监测血压，血压情况不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，BP 191／116mmHg。营养中等，自动体位，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音欠清晰，高级智能正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底未检查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。下颌反射（＋），双侧掌颌反射（＋）。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌稍偏右，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肌力Ⅴ-级，左侧肢体肌力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，跛行。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（+++），双侧Hoffmann、Rossolimo征（+），上、中、下腹壁反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,小便难以控制。ESSEN评分3分，NIHSS评分3分。][辅助检查]无诊治经过：HBA1C、凝血、术前急诊5项、蛋白芯片、甲功3项、尿常规+沉渣、粪常规等基本正常。血常规:白细胞(WBC)11.36×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)37.60fl↓，单核细胞绝对值(MONO#)0.67×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.07×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO #)0.67×10^9/L↑，红细胞平均体积(MCV)78.10FL↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)25.40PG↓，淋巴细胞绝对值(LY#)3.67×10^9/L↑。血生化：CKMB:葡萄糖(GLU)3.69mmol/L↓，肌酐(CREA)203μmol/L↑，钾(K)3.27mmol/L↓。氯吡格雷代谢基因为慢代谢型。胸部正侧位片：心肺膈未见异常。心电图(十五导联)：1、窦性心动过缓 2、左心室高电压 3、T波改变（示心肌缺血） 4、U波改变。胸腹部(彩超)：1. 肝S8段实性高回声病变，考虑血管瘤 2. 肝内胆管轻度扩张 3. 双侧多囊肾，双肾多发结石 4. 前列腺钙化 5. 胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。颈部血管(彩超)：双侧颈动脉硬化双侧椎动脉未见明显异常。头颅CT平扫：1.双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶。2.脑白质变性。肾动态+肾小球过滤率测定：1、双肾形态及位置未见异常；2、双肾肾小球血流灌注及滤过功能中度受损，左肾接近重度受损。2018-08-24 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.双侧大脑前动脉A1 段及左侧大脑后动脉P2段局限性轻到中度狭窄。2.双侧基底节、半卵圆中心及放射冠多发梗塞、缺血灶；左侧基底节及额叶部分梗塞灶较新鲜。 3.双侧筛窦炎。`复查 2018-08-24 住院血常规:白细胞(WBC)10.66×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)37.80fl↓，单核细胞绝对值(MONO#) 0.74×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.08×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#) 0.98×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.0920↑，血红蛋白(HGB)128G/L↓，HCT 0.3950↓，MCV 78.10FL↓，MCH 25.30PG↓。肾脏功能:尿素(UREA)7.81mmol/L↑，肌酐 215μmol/L↑，贝塔2-微球蛋白 4.01mg/l↑，胱抑素C 2.40mg/L↑，离子7项正常。予阿司匹林联合波立维抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定血管斑块，小牛血清去蛋白提取物神经营养，马来酸桂哌齐特改善循环，苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片控制血压等治疗。因见SWI上多发微出血灶，予停用氯吡格雷，维持阿司匹林单抗治疗。肾内科会诊，考虑：肾功能不全查因：1、急性肾损伤？2、间质性肾炎 3、高血压性肾病，建议：1、完善尿浓缩稀释试验、ANA、ds-DNA、ANCA、GBM、双肾ECT等检查。2、给予口服尿毒清颗粒 1 包 3/日，金水宝 4片 3/日；3、建议请泌尿外科会诊结石病情；4、定期复查血常规、肾功等。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死（左侧基底节及额叶） 2.高血压病3级很高危组 3.多发腔隙性脑梗死 4.脑动脉狭窄 5.颈动脉硬化 6.低钾血症 7.肾功能不全查因 8.肝血管瘤 9.双肾多发结石 10. 前列腺增生予阿司匹林联合波立维抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定血管斑块，小牛血神经营养，马来酸桂哌齐特改善循环，控制血压，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。