双眼视力下降3年-医联

主诉病史

主诉：[双眼视力下降3年。] 现病史：缘患者3年前无明显诱因出现双眼视力逐渐、进行性下降，视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，视力逐渐下降至今。现为求诊治，拟“双眼老年核性白内障”收入院。发病来，神志清，精神可，胃钠可，睡眠一般，大小便无明显异常。既往史：曾于2014-06-25在我院内分泌科诊断“2型糖尿病、高血压病”，长期服用药物控制，具体用药不详。平素身体一般否认“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:80次／分,R:16次／分,BP:148／ 88mmHg。[专科检查]Vod：0.5，NCT：18mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体轻度混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。Vos：0.06，NCT：15mmHg。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，C2N3P1,眼底窥不入。诊治经过：于2018-12-19在表麻下行左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术，术程详见手术记录，手术顺利，术后测：体温:36.5℃ 脉搏:78次/分呼吸:16次/分血压:146/78mmHg。

诊断处理

出院诊断：1.双眼老年性核性白内障 2.糖尿病 3.高血压病于2018-12-19在表麻下行左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术，术后予加替沙星滴眼液抗感染