反复头晕4年，加重半月-医联

主诉病史

主诉:反复头晕4年，加重半月。现病史:患者于4年前无明显诱因出现头晕，头晕呈反复发作性昏沉感，觉精神疲惫，症状明显时可伴恶心感、右侧头部麻痛感，偶伴颈肩部部麻木及双上肢麻木乏力感，发作无特定的时间规律，与月经无关，曾于2017-10、2018-11月下旬出现于翻身、坐起时出现天旋地转感，诉约几分钟可缓解，均在当地诊所诊治，考虑“颈椎病”，予补液治疗后数天好转，但仍有反复头昏感，遂于2018-12-01来我院门诊就诊，完善头TOF+颈椎MR平扫：颅脑TOF-MRA未见明显异常，脑实质MR平扫未见明显异常，颈椎MR平扫未见明显异常。今日再来我院门诊就诊，完善神经心理测评：睡眠 11分（较多方面有困难），焦虑 14分（肯定有焦虑），抑郁 13分（可能有抑郁），90项症状 126分，MMSE 24分（文盲，正常）；遂拟 “焦虑状态、睡眠障碍”收人院。追问患者平素常有担心孩子成长、立业、成家等问题，有轻微兴趣下降。患者自患病以来，无畏寒、发热，无呕吐，无腹泻、便血，无心悸、胸闷，精神状态一般，食欲一般，体力情况一般，睡眠情况变差10年，入睡困难，多梦易醒，大小便正常。近几年体重减轻10余斤。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：。T 36.6℃，P 74bpm，R 18bpm，BP 119／82mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。辅助检查：我院：2018-12-07头TOF+颈椎MR平扫：颅脑TOF-MRA未见明显异常，脑实质MR平扫未见明显异常，颈椎MR平扫未见明显异常。2018-12-12神经心理测评：睡眠 11分（较多方面有困难），焦虑 14分（肯定有焦虑），抑郁 13分（可能有抑郁），90项症状 126分，MMSE 24分（文盲，正常）。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-12-13 血常规:白细胞(WBC)7.03×10^9/L，血小板(PLT) 286.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.55×10^12/L，血红蛋白(HGB)123g/L，红细胞压积(HCT)0.3780，红细胞平均体积(MCV)83.1fL，平均红细胞血红蛋白(MCH)27.00Pg。血沉32mm/h↑。凝血五项:凝血酶原时间13.5秒，凝血酶原参考时间13.1秒，国际标准化比率1.04INR，纤维蛋白原测定3.18g/L，活化部分凝血活酶时间34.7秒，D二聚体0.22ug/ml。肿瘤标志物:癌胚抗原1.30ng/mL，甲胎蛋白2.27ng/mL。甲功三项:游离甲状腺素(FT4)17.10pmol/L，促甲状腺激素(TSH)2.023uIU/ml，游离T3(FT3) 4.63pmol/L。生化:总蛋白(TP)72.0g/L，AST/ALT1.23，总胆红素(TBIL)8.6μmol/L，直接胆红素( DBIL)2.3umol\L，间接胆红素(IBIL)6.3μmol/L，肌酸激酶(CK)78U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 11.0U/L，尿素5.30mmol/L，肌酐(CREA)100umol/L，尿酸(UA)361umol/L，葡萄糖(Glu)5.12mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)25mmol/L，钾(K)3.99mmol/L，钠(Na)143mmol/L，铁(Fe)21umol/L，镁(Mg)0.87mmol/L，类风湿因子(RF)0.80IU/ml，总胆固醇(CHO)4.04mmol/L，甘油三脂1.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.32mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)0.78mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)0.1mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)13U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，氯化物108.3mmol/L，总钙2.26mmol/L，无机磷1.15mmol/L，同型半胱氨酸9.2μmol/L，白蛋白（免疫比浊）39.8g/L，小而密LDL-C0.80mmol/L，球蛋白(GLB)32.2g/L。糖化血红蛋白(HbA1c)5.3%。抗核抗体(ANA)阴性(-)。尿常规:尿潜血(BLD)2+，白细胞(WBC)64.10/μL↑，尿蛋白质(PRO)1+，白(脓)细胞(LEU)+1。感染八项检测:HIV抗体(EIA)(HIV(1+2)Ab)阴性，丙型肝炎抗体(EIA)(HCVAb)阴性，丙型肝炎抗原测定(EIA)(HCVAg)阴性，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(Anti-HBcAb)0.02S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)< 0.05IU/mL，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)700.08IU/mL↑，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)0.25S/CO，梅毒特异性抗体(EIA)(TPAb)阴性。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。颈动脉+椎动脉彩超：双侧颈动脉未见明显异常。双侧椎动脉未见明显异常。常规经胸超声心动图：二尖瓣轻度返流（69%）。腹部彩超：1、肝内胆管结石 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常 3、双侧附件区未见明显异常。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。脑电图：正常范围脑电图。肌电图：左侧正中神经损害（腕管综合征可能）。动态血压：收缩压：最大值 135mmHg，最小值 78mmHg，舒张压：最大值 80mmHg，最小值 40mmHg，心率：最大值 135bmp，最小值 49bmp。平均血压104/64mmHg。

诊断处理

出院诊断：1.焦虑状态 2.睡眠障碍 3.肝内胆管结石入院后给予艾司西酞普兰、奥氮平、氟桂利嗪抗焦虑、阿普唑仑改善睡眠；维生素B1、B6、甲钴胺营养神经；乙哌立松改善肩颈症状及改善循环，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持处理。