反复头晕2年余，加重半月-医联

主诉病史

主诉:反复头晕2年余，加重半月。现病史:患者于2016年3月时前无明显诱因出现头晕，呈昏昏沉沉感，无天旋地转感，呈阵发性，持续时间数分钟至数小时不等，无明显缓解方式，头晕时不伴耳鸣，无听力下降，无头痛，不伴呕吐，无意识障碍，肢体乏力，遂来我院就诊，诊断为“后循环缺血”，予卒中二级预防、止晕等治疗后好转出院。其后仍间有头晕反复，多次在我科住院治疗,此次于半月前开始，再发头晕，症状大致同前，现为求进一步诊治，故在此返院就诊。患者起病来，精神、胃纳较差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。 2016年3月我院诊断为“高血压病3级很高危组”、“2型糖尿病”，2016年10月我院诊断“糖尿病性周围神经病、糖尿病肾病IV期”，目前无服用降压药，血压控制不详，服用“瑞格列奈片”1.0mg 3/日，血糖控制在6-7mmol/L。2017年我科住院期间发现“高脂血症”，目前服用“阿托伐他汀钙”降脂治疗。既往史:有“高尿酸血症”病史，无规律治疗，2016年10月我院诊断“双眼老年性白内障”，未予特殊处理。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温:36.5℃ 脉搏:75次/分呼吸:16次/分血压:140/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，右下肢静脉有曲张，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，四肢肌力Ⅴ 级，肌张力正常。辅助检查：2017-06-17我院头颅CT血管造影扫描(CTA) +颈椎CT血管造影（CTA）：1、双侧放射冠多发缺血灶，脑萎缩，同前相仿；右侧上颌窦炎现已基本吸收。2、颈椎退行性改变，同前相仿。3、双侧椎动脉起始部钙化斑块并管腔狭窄；主动脉、左侧锁骨下动脉、双侧颈内动脉虹吸部、左侧椎动脉颅内段多发钙化斑块；右侧锁骨下动脉多发混合斑块；右侧椎动脉颅内段闭塞；左侧胚胎型大脑后动脉，同前片相仿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-20 血常规：血红蛋白(HGB)121G/L↓，红细胞压积( HCT)0.3600↓。2018-03-20 粪便常规：正常。2018-03-20尿常规+沉渣分析：阴性。2018-03-20 凝血五项：正常。2018-03-20糖化血红蛋白(HbA1c)7.1%↑。2018-03-20 基础体检,血脂组合,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB：AST/ALT(AST/ALT)0.80↓，尿酸(UA)415μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.92mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)8.3mg/L↑。2018-03-21 蛋白芯片测定：正常。 2018-03-19 胸部正、侧位：1、双上肺纤维化灶，双上胸膜增厚。2、心膈未见异常。2018-03-21 心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低。2018-03-21普通脏器(彩超)：1、脂肪肝 2、左肾囊肿 2、胆、胰、脾、右肾、前列腺未见明显异常。2018-03-21 头颅CT血管造影扫描(CTA)+颈椎CT血管造影（CTA）：1、脑白质变性；脑萎缩。2、颈椎退行性改变，C4椎体轻度不稳；C5、C6轻度压缩性改变；C3-4、C4-5、C5-6椎间盘轻度突出。3、主动脉弓及三大分支粥样硬化并多发钙化斑块；双侧总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸段、左侧椎动脉颅内段钙化斑块；双侧椎动脉起始端狭窄；右侧椎动脉管腔较对侧细，颅内段明显变细。4、颅内动脉硬化；双侧大脑中动脉M1段管腔局限性轻度变窄。左侧胚胎型大脑后动脉。2018-03-21 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.双侧椎动脉开口处狭窄 3.右侧椎动脉颅内段狭窄 4.高血压病3级很高危组 5.2型糖尿病糖尿病周围神经病 6.颈椎退行性病变 7.高尿酸血症 8.高脂血症我科治疗上予以硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块，瑞巴派特片护胃，瑞格列奈片、盐酸二甲双胍片降糖，护脑，活血化瘀，维生素B6片、复方曲肽注射液营养神经等对症支持治疗。