主诉 病史

主因：疑心被害，疑心被议论，自言自语，情绪不稳10年，加重半月首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，24岁。2.患者于10年前无明原因出现发呆、愣神，时有自言自语，外走，家属未予重视，未予治疗，于其夫结婚后平均每年均复犯一次，一月后好转，能正常料理家务。半月前无明原因病情复犯，表现自言自语，凭空听到有人跟她说话，认为周围人在背后议论她坏话，认为有人算计她，称能看到小老鼠在家里，认为有人跟着她，称丈夫有外遇，为此总是和丈夫吵架，发脾气，有外走行为，夜眠欠佳，进食无规律，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞3人，行2，1姐1弟，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格外向开朗，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，20岁结婚，育有1子1女，健在。月经史：平素规律，正值经期。家族史：其母亲和姐姐有精神失常史，具体不详。4.体格检查：心率120次/分，余未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触被动，交谈合作，语速语量适中，可引出言语性幻听，称凭空能听到有一男子声音跟她说话，让她离婚，思维松散，时有自语自笑，称有人议论她坏话，有人要加害她，认为丈夫有外遇，注意力不集中，时有发呆、愣神，无自知力，情感反应欠协调，情绪稳定，对治疗、护理被动服从，夜眠欠佳，进食无规律。初步诊断：偏执型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性，24岁。2.病程10年。3.患者目前精神检查：意识清晰，定向力完整，可引出言语性幻听，关系妄想，被害妄想，嫉妒妄想，被跟踪体验，情感反应不协调，无自知力，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合偏执型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，目前以阳性症状为主，故选用对阳性症状有效的利培酮1mg/日起始，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑1mg/日以助眠。患者心率120次/分，考虑与患者入院后情绪紧张有关，动态监测。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有外走行为，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。