主诉 病史

主因：自语自笑，外走，情绪不稳15年，加重8天首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，30岁。2.患者15年前因辍学变得话少，不与人接触，渐出现自语自笑，外走，情绪时有不稳，反复的洗手，家人劝说则跟家人发脾气，家属一直未予治疗，8天前无故外走，5天后自行返家，发病以来进食良好，夜眠欠佳，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史， ，否认食物药物过敏史。个人史：同胞4人，行3，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，25岁结婚，因夫妻关系不和，27岁离婚，未生育。月经史：平素规律，末次时间不详。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触被动，交谈合作，语速语量适中，凭空听到父母在自己耳边说话，思维松散，问“为什么外走啊？”答“这不是想找工作嘛，我就走了，每天不吃饭，光喝水。”问：“晚上为什么不睡觉啊？”答“我父母讲话的声音太大，老在我耳边说，还听不清内容。”注意力集中，情绪稳定，对治疗、护理被动服从，夜眠欠佳，多卧床。初步诊断：未分化型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性，30岁。2.患者病程15年。3.患者目前精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，自语自笑，凭空闻语，思维松散，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍，患者院外有反复洗手的症状，应与强迫性障碍相鉴别，但患者目前无反强迫意识，也无痛苦体验，故可相鉴别。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合未分化型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，选用利培酮1mg/日起始，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑1mg/日以助眠。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动、伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。