主诉 病史

主因：自语，自笑，语乱，情绪不稳20余年，复犯2年首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，45岁。2.患者于20年前无明原因出现精神失常，表现自言自语，自笑，无故骂街，凭空听到有人说话，不愿见人，家属未予重视，病情时好时坏，10年前病情加重曾到天津安定医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体诊治不详，住院2月好转出院，半月后停药，能干简单家务，精神状态可，2年前病情复犯，多疑，家人给其填表格便怀疑家人另有目的，打110称家人骚扰自己，自笑明显，在门口大声骂街，情绪不稳，与家人发脾气，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞6人，行3,2姐2妹1弟，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后在毕孟中学任教，2年后便在家闲待，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，离异无子女。月经史：平素规律，末次时间不详。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触被动，交谈时语速语量适中，否认幻听存在，问答欠切题，思维松散，称自己是教师，是国家任命的人大代表，从事研究工作。思维内容少暴露，注意力尚集中，智能及记忆力粗测未见异常，无自知力，情绪时有不稳，情感反应欠协调，对治疗、护理被动服从，夜眠及进食良好。初步诊断：偏执型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性，45岁。2.患者病程20年，持续性病程。3.患者目前精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，思维松散，自语自笑，情感反应欠协调，无自知力，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合偏执型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、心肌酶、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，选用利培酮1mg/日起始，观察病情变化逐步调整药物剂量。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有冲动行为，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走。