主诉 病史

主因：疑心被议论，疑心被害，夜不眠14年余，复犯3天住我院治疗。病例特点：1.患者女性，58岁。2.患者于14年前无明原因起病，表现多疑，疑心他人说自己坏话，认为丈夫有外遇，说有人在饭菜里下毒，自言自语，语无伦次，骂街毁物，曾先后6次住我院治疗，均诊断为精神分裂症，服用过奋乃静，氯丙嗪、氯氮平、利培酮等药物治疗，末次出院于2015年3月25日，院外未坚持服药，精神状态一般，能维持正常的生活。3天前病情复犯，表现为夜眠差，语无伦次，说些不着边际的话，称婆家人害得她家破人亡，看到有人说话便认为是在说她，时有发呆、愣神，进食无规律，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞7人，行7，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，有抽烟嗜好，约1包/日。24岁结婚，育有1女2子，均健在。月经史：已绝经。家族史：其3姐有精神失常史，具体情况不详。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，对查体合作，思维连贯，交谈合作，问及在家怎么不好时，则说：“我在家过不下去了，那些姓张的人（指婆家人）害得我家破人亡，我姐夫及外甥的命都赔进去了，现在逼得我们老两口也从村里出来了，我住在医院就不走了。”问：“问什么要害你？”答：“不知道，每天一群人在背后嘀咕我。”注意力欠集中，发呆、愣神，无自知力，情绪稳定，情感反应欠协调，对治疗、护理被动服从。初步诊断：偏执型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性，58岁。2.患者病程14年，本次病程3天。3.患者目前精神检查：意识清晰，定向力完整，思维松散，交谈过程中可引出被害妄想、关系妄想，无自知力，情感反应欠协调，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合未分化型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，目前以阳性症状为主，故选用对阳性症状有效的利培酮1mg/日起始，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑2mg/日以助眠。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。