主诉 病史

主因：兴奋，疑心被害，情绪不稳47年，复犯5天第22次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，63岁。2.患者于47年前无明确诱因出现精神失常，表现为语无伦次，兴奋而言语增多，情绪不稳，甚至有冲动，毁物，伤人行为，多疑，认为其小叔欲强奸她。当时到天津某精神专科医院就诊3个月，诊断为“精神分裂症”，具体治疗不详，患者出院后未能坚持服药，但能简单劳作，维持生活。此后患者病情复犯，先后21次住我院治疗，曾诊断精神分裂症，或因兴奋，活动多为突出表现而诊断为情感性精神障碍或分裂情感障碍，躁狂型。服用过氟哌啶醇片，丙戊酸钠片，利培酮等药物治疗，末次出院于2011年2月18日，出院后坚持服药，能正常生活。2月前自行停药，5天前病情复犯，表现夜眠差，乱收拾东西，做事虎头蛇尾，情绪时有不稳，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：幼时发育正常，文盲，一直务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，有抽烟嗜好，适龄结婚。育有2子，均体健。月经史：已绝经。家族史：其长子有精神失常史，具体不详。4.体格检查：心率122次/分，余未见异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触被动，问话少答，思维散漫，注意力不集中，时有发呆、愣神，情感反应欠协调，情绪尚稳定，活动多，乱收拾东西，夜眠差，进食欠佳。初步诊断：未分化型精神分裂症。诊断依据：1.患者女性，63岁。2.患者病程47年，间歇性病程。3.患者目前精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，语量不多，思维松散，注意力不集中，无自知力，情感反应欠协调，行为紊乱，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合未分化型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，故选用利培酮1mg/日起始，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑1mg/日以助眠，患者院外进食欠佳，给予营养液体1000ml支持治疗。患者心率偏快，给予普萘洛尔10mg口服立即。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。