主诉 病史

主因：自笑，情绪不稳定，行为怪异6个月加重3天第2次住入我院。病例特点：1、患者女性，24岁2、病程6个月。患者自婚后婆媳关系不和，于2011年11月7日（产后40天）凌晨两点给其娘家打电话称和婆家人生气了，要求娘家父母将她接走，不然就自杀，其母亲赶紧赶至患者婆家已是凌晨三点左右，发现患者家一片狼籍，到处是衣物行李，问其原因，患者只说：“他（指自己的丈夫）有神经病，我不和他过了，把我接走吧，不然我就去死。”称自己有好几晚未睡觉了，其母亲当时劝说，患者情绪较前稳定，随后入睡。晨六点醒后发现患者仅出生40天的女儿死亡，其母亲焦急万分，到处喊人抢救孩子，而患者却异常镇静的说：“你别哭，别着急，我的孩子这不好好的在睡觉吗。”眼神发直，过了一会便大哭起来，情绪异常激动，瞪着眼，张着嘴不停的喃喃有词，手在空中乱比划，不食不眠，家人带其到山东滨州医院取舍曲林50毫克/晚、氟西汀150毫克/日等药物口服，诊断不详，服药后夜眠有所改善，能少量进食，但情绪仍不好，常呆呆的坐在那里，若有人提到孩子的事便突然浑身一软，双眼紧闭，似昏睡过去，能缓慢自行缓解，后患者有自伤行为，曾自己捂住口鼻，脸憋得发青，家人发现后及时制止。患者于2011-11-13至2011-12-02首次在我院住院治疗，诊断为急性应激反应，给予氟哌噻吨美利曲辛片1片×19天治疗，经治疗好转出院。随后丈夫与其离婚，院外未坚持服药，患者病情复犯表现为发呆，愣神，自语，自笑，情绪不稳定，无明原因和家人发脾气，易激惹，想哭就哭，想笑就笑，行为怪异，在某一地方可连续站好几个小时，劝说不听。今家属为求进一步治疗将其送入我院。3、既往史：体健，否认食物及药物过敏史。个人史：母孕第3胎，自幼发育良好，适龄入学，学习成绩一般，初中毕业后在家务农，平素性格内向，倔强，任性，人际关系一般。婚育史：22岁结婚，婚后育一女，40天时夭折。现离异。平月经史：15岁月经初潮，量中等，无痛经史，末次月经具体不详。家族史：否认。4、体格检查：未见异常。5精神科检查：患者意识清晰，定向完整，按触被动，衣着欠整洁，年貌相符。一直哭泣，问话不答，思维内容不暴露，只喃喃自语：“他们打我，打的我全身疼。我妈妈都不要我了，我能不哭吗。”注意不集中，无自知力，情绪不稳定，情感反应不协调，一直哭泣，不安心住院。初步诊断：未分化型精神分裂症。诊断依据：1、患者女性，24岁，病程6个月2、表现为发呆、愣神，自语，自笑，思维内容不暴露，注意力不集中，无自知力，情绪不稳，情感反应不协调，行为怪异。综上所述，符合ICD-10中关于未分化型精神分裂症的症状标准、严重标准、病程标准及排除标准。鉴别诊断：患者症状典型无需鉴别。诊疗计划：1、给予阿立哌唑系统治疗，起始量1毫克，根据病情变化逐渐增至有效量。2、精神科护理常规，防冲动、伤人、外走。3、完善辅助检查：血常规、生化、电解质、肝功能、乙肝五项、心电图及BPRS测查等以指导治疗及监测不良反应