肝硬化合并腹腔积液病例-医联

主诉病史

主诉：黄疸两周腹胀一周。现病史：该患者源于两周前无诱因黄疸，表现为皮肤及巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，偶有乏力、食欲不振，无白陶土样便，无皮肤瘙痒，无明显反酸、烧心，无恶心、呕吐，无明显腹痛、腹泻，无鼻腔及牙龈出血，无厌油腻，无寒战、发热，未系统诊治，1周倩无明显诱因出现腹胀，与进食无关，排便后稍缓解，无黑便及黏液脓血便，自行口服中药治疗（具体用药不详），上述症状未见明显好转，1天谴就诊于吉林大学第一医院行肝功检查提示谷丙转氨酶及胆红素明显高于正常，腹部彩超提示“肝硬化，腹腔积液”，未诊治，今日患者家属为求进一步诊治就诊于我院，门诊已肝硬化收入我科。病程中无头晕、头痛，无心悸、心前区疼痛，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短，无尿频、尿急、尿痛，精神、饮食、睡眠欠佳，近期体重未见明显下降。既往史：否认高血压史、否认糖尿病史，否认冠心病史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术史外伤史。传染病史：发现乙肝抗原学阳性1天，否认结合病史及密切接触史个人史：原籍出生，无外地久居史，无吸血虫病疫接触史，无地方病及传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史。

查体辅查

体格检查体温37.3℃ 脉搏76次/分呼吸16次/分血压120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，身高165cm，体重74kg 神志清晰，自主体位，面容无异常，与医生合作。专科检查：全身皮肤面膜及巩膜黄染，无皮疹及皮下出血，未见肝掌蜘蛛痣。腹部膨隆，绕脐腹围85cm，最大腹围94cm，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲征阳性，移动性浑浊音阳性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。辅助检查（吉林大学第一医院）：肝功：谷丙转氨酶768.3U/L，谷草转氨酶838.4U/L，白蛋白35.1/L，Y-谷氨酰转肽酶162.7U/L。凝血常规：凝血酶原时间：20.4s，凝血酶原活动度46%，纤维蛋白原测定1.33g/L。血常规：白细胞总数7.55*10^9/L，红细胞记数：5。41*10^9/L，血红蛋白含量164g/L，血小板计数166*10^9/L。乙型肝炎DNA测定：5.62e5IU/ml。CA199 165.4U/ml，AFP46.25ng/ml。腹部彩超：肝上界右侧第六肋间，右肋弓下0mm，剑突下0mm，右肝斜径141mm，门脉主干内径12mm。肝背膜粗糙，实质内呈粗密点状回声，分布不均匀，呈结节样改变，管道系统不清晰。胆囊大小109mm*49mm，壁厚5mm，胆囊壁增厚呈“双边征”。胰头厚径21mm，胰腺形态规整，大小正常，轮廓光滑，内部回声均，胰管无扩张，胰厚径40mm，肋弓下0mm。腹部扫查可见中等量游离液性暗区，下腹部暗区最大深度45mm。超声提示：肝硬化，胆囊壁水肿，腹腔积液。

诊断处理

肝硬化