肝硬化失代偿期并腹腔积液-医联

主诉病史

患者，女，54岁，以“间断腹胀、下肢浮肿20个月，加重伴神志恍惚3小时”为主诉入院病史：既往有丙肝6年余、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，有输血浆及血小板史，无献血史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。20月前无明显诱因出现乏力、腹胀、双下肢浮肿，无发热、咳嗽、闷气，无腹痛、腹泻，在我科经检查按“肝硬化失代偿期并腹腔积液脾大”收入院，住院期间行脾栓塞介入术，并多次输血浆治疗后出院。半月前在当地医院按“肝性脑病”住院，效果差。3小时前出现神志恍惚，伴腹胀、闷气，为进一步治疗转入我院。急诊按“肝硬化并腹腔积液，肝性脑病”收入院。发病来，精神差，睡眠差，小便失禁，大便正常。

查体辅查

查体：T:36.6℃;P:72次/分;R:26次/分;BP:116/60mmHg 神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：血白细胞 12.60 10^9/L;中性细胞比率 91.5 %;血红蛋白 96 g/L;血小板 41 10^9/L 尿液酮体阴性; 糖 +++;红细胞 +++;白细胞 + 谷丙转氨酶 29.0 U/L;谷草转氨酶 21 U/L;白蛋白 23.4 g/L;总胆红素 135.2 umol/L;直接胆红素 80.0 umol/L;间接胆红素 55.2 umol/L;肌酐 83.1 umol/L;钾 3.54 mmol/L;钠 130 mmol/L 2017.08.05葡萄糖 21.86 mmol/L 肌酸激酶 24 U/L;肌酸酶同功酶 21 U/L 胸片CT示1、两肺多发结节影，考虑转移瘤可能性大，不完全排除特殊菌感染，建议结合临床及实验室指标，进一步检查。2、两肺炎症，左肺局部肺实变。3、纵膈淋巴结肿大。4、主动脉及冠状动脉管壁钙化，建议结合临床。5、左侧甲状腺低密度影合并钙化灶，建议临床进一步检查。6、肝硬化，腹腔积液。建议复查。

诊断处理

诊断：1. 肝硬化失代偿期并腹腔积液，肝性脑病慢性肝衰竭；2.2-型糖尿病诊疗计划：完善血生化、腹部彩超、胸片、CT等检查，给予保肝、降血氨及对症治疗。