丙肝肝硬化失代偿期并腹腔积液-医联

主诉病史

患者女，74岁，以“持续腹胀伴双下肢水肿、心悸、胸闷半月。”为主诉入院病史：半月前患者无明显诱因出现持续腹胀，以上腹部明显，伴双下肢水肿，活动后出现心悸，胸闷症状，无腹痛、皮肤黏膜黄染、胸痛、呼吸困难，无发热、恶心、呕吐、呕血、便血症状，为进一步诊治，前来我院，消化科门诊行上腹部彩超提示：肝硬化。肝功能：ALT 10.0U/L，AST 26U/L，GGT 14U/L，TP68.2 g/L，ALB 31.8g/L，GLO 36.4 /L，A/G :0.9，TBIL14.3 umol/L，DBIL6.4 umol/L，IBIL 7.9umol/L，CHE3024 U/L；。门诊以“肝硬化”收入我科，自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，小便正常，大便3-4天次，黄软便。既往有有腰间盘突出症10余年，长期口服止痛药物（具体药名及量不详）。

查体辅查

查体： T:36.7℃;P:73次/分;R:19次/分;BP:143/87mmHg 神志清，精神差，慢性肝病容，表情忧虑，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇紫绀，口角对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，有双下肢中度水肿。辅助检查：肝功能：ALT 10.0U/L，AST 26U/L，GGT 14U/L，TP68.2 g/L，ALB 31.8g/L，GLO 36.4 /L，A/G :0.9，TBIL14.3 umol/L，DBIL6.4 umol/L，IBIL 7.9umol/L，CHE3024 U/L；肝胆胰脾彩超：肝硬化，肝内囊性回声，肝内强回声，考虑肝内胆管结石？；腹腔积液。肌钙蛋白I 1.01 ng/mL ；肌酸激酶 57 U/L;肌酸酶同功酶 20 U/L ；糖类抗原125 54.137 U/ml;前脑利尿钠钛 3816.187 pg/ml ；乙肝表面抗原阴性;丙型肝炎病毒抗体阳性;，凝血酶原时间 14.6 S;凝血酶原活动度 57.00 %;凝血酶时间比值 1.35;国际标准化比值(PT) 1.33;部分凝血酶原时间 38.00 S;纤维蛋白原 1.55 g/L;凝血酶时间 21.20 S ；丙型肝炎病毒抗体阳性；隐血实验弱阳性，查血常规提示：白细胞 1.40 10^9/L;红细胞 2.85 10^12/L;血红蛋白 59 g/L;红细胞压积 20.1 %;红细胞平均体积 70.6 fL;平均血红蛋白量 20.9 pg;平均血红蛋白浓度 295 g/L;血小板 57 10^9/L。心电图提示：正常。心脏彩超提示：左室舒张功能减低，EF:53%。胸片提示：双肺未见异常，心影略大。胃镜提示：胃窦糜烂溃疡，十二指肠球溃疡，病理诊断：（胃窦）黏膜糜烂性炎。

诊断处理

诊断：1.丙肝肝硬化失代偿期并腹腔积液脾功能亢进2.重度贫血3.肝脏囊肿4.肾囊肿5.胃溃疡6.十二指肠球部溃疡。诊疗计划：1.积极完善血尿粪常规，肾功能，电解质等检查，明确诊断。2.积极给予保肝，利尿，补充水电解质等药物对症支持治疗。患者重度贫血，由胃十二指肠球部溃疡导致，输血治疗，并加保护胃粘膜、抑酸药物，保肝，适量利尿，补充水电解质，促进胃肠动力等药物对症支持治疗。