主诉 病史

【一般资料】男性,63岁,农民【主诉】发作性言语不利伴双下肢无力2小时入院。【现病史】入院前2小时,无明显诱因下出现言语不利,呈阵发性,持续时间约为20余分钟后自行缓解,有四肢无力感,能自行站立及行走,无步态不稳;无头晕、头痛,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“150/90mmHg”,头颅CT:右基底节区陈旧性腔梗,右侧小脑软化灶。以“短暂性脑缺血发作”收入院。自发病来,精神尚可,食欲如常,睡眠及二便如常。【既往史】既往高血压病史6年,最高“180/120mmHg”,规律口服尼群地平;2型糖尿病病史1年,规律口服格列齐特,血糖控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史【查体】T:36.6℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:150/90/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大,心率92次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性【辅助检查】头颅CT:右基底节区陈旧性腔梗,右侧小脑软化灶【初步诊断】1.短暂性脑缺血发作;2.高血压3级;3.2型糖尿病。