主诉 病史

【一般资料】男性,69岁,农民【主诉】发现高血压8年,加重2天入院。【现病史】患者缘于入院前8年,体检时发现血压高达“150/100mmhg”,一日监测血压三次,均高于正常,当时就诊于当地诊所给予口服“卡托普利片”,一直规律囗服,血压控制可,近2天来患者血压高达“220/100mnHg”,无头痛,无恶心,无呕吐,无头晕、耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,就诊于本院门诊,当时测血压高达“180/100mmhg”,查头颅CT示:未见明显异常。遂以“高血压3级(极高危)”收入我科,患者自发病来,精神可,食欲欠佳,睡眠及二便均正常。【既往史】患者否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,诉对止痛药有过敏史;无其他食物及药物过敏史。预防接种史不详。【查体】T:36.4℃,P:61次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率61次/分,清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头颅CT示:未见明显异常【初步诊断】高血压3级(极高危)【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予舒血宁、尼莫地平、天麻素、阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、依那普利、施慧达等药物治疗,密切观察病情变化。【临床诊断】高血压3级(极高危)【分析总结】高血压；是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。