主诉 病史

【一般资料】 男性,70岁,农民 【主诉】 意识模糊7天入院。 【现病史】 患者缘于入院前7天无明显诱因出现意识模糊,不能正确回答问题,无肢体活动障碍,无言语不利,无大汗及二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊,查头颅CT示:脑梗塞。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,意识模糊,饮食可,二便正常。 【既往史】 既往高血压病病史10年,规律口服“尼莫地平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。 【查体】 T:36.7℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:160/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率80次/分律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统意识模糊,回答问题欠准确。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。 【辅助检查】 辅助检查:头颅CT示:脑梗塞。 【初步诊断】 1.脑梗塞;2.高血压2级。