难治性高血压的诊断和治疗-医联

主诉病史

患者，男，70 岁，既往有慢性肾脏病（3 期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史 31 年，5-6 年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于 185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。

查体辅查

坐立位试验显示，坐位血压 180/90mmHg，心率 59 次 / 分；立位血压 202/91mmHg，心率 54 次 / 分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾 3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为 48 mL/min/1.73m2 。患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛，可乐定继续服用。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼 6 周后，行醛固酮增多症筛查试验。试验发现，血清醛固酮明显升高至 52ng/dL ( 正常值 <16 ng/dL，换算为 pmol/L 乘以 27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限 1 ng/mL/h（正常为 1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为 26ng/dL，腹部 CT 平扫示双侧肾上腺结节大小为 8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于 140/90mmHg。

诊断处理

处方为：缬沙坦 160mg 一日一次；依普利酮 50mg 一日两次；卡维地洛 25mg 一日两次；肼苯哒嗪 100mg 一日三次；可乐定 0.1mg 一日两次；布美他尼 1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于 180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006 年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。