男，43岁，无症状性肝脾占位-医联

主诉病史

患者，男，43岁，于2013-09-11因“体检发现肝占位3个月”住入我院，既往有慢性乙型肝炎病史5年。

查体辅查

查体：意识清，精神可，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-)，肠鸣音4～5次/min，双下肢无水肿。实验室检查：血常规基本正常，肝功能示间接胆红素35.1μmol/L（参考值0～20μmol/L），总胆红素41.7μmol/L（参考值5.7～23.5μmol/L），感染性标记物示乙肝小三阳，乙肝DNA定量＜1000U/ml，肿瘤标记物示CA50、CA199、AFP、CEA、PSA均阴性。上腹部增强CT示：胃窦壁增厚；肝脏及脾脏多发低密度影，增强后轻度强化，考虑为转移瘤可能；腹膜后多发小淋巴结

诊断处理

胃镜示胆汁反流性胃炎。肠镜示全结肠未见器质性病变。全胸片、心电图无明显异常。PET/CT示：肝脏、脾脏内多发低密度影伴氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，腹膜后主动脉周围多个小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，结合增强CT考虑恶性病变转移。临床诊断考虑肝脾转移瘤，但原发灶不明。短期中药抗肿瘤、增强免疫处理后，于2013-10-07行腹腔镜下肝部分切除术，术后病理示（左肝）肉芽肿性炎，结核性炎不除外（见图2）。查结核抗体阴性，后患者带病理报告至上海长海医院就诊，考虑为非结核性肉芽肿性炎，且查结核菌素试验（PPD）、T-spot试验均阴性，建议定期观察，未行抗结核治疗。于2013-11-26在我院复查腹部CT示肝脾多发低密度灶，大小较前片大致相仿。自发病以来患者无不适主诉，无畏寒发热，无眼黄尿黄，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便。最终考虑诊断为非结核性炎性肉芽肿（结节病）。术后未行特殊治疗，至2014年4月动态随访过程中患者无特殊不适，复查肝功能未见明显异常。

随访讨论

病理组织学表现本例肝脏和脾脏占位在CT增强及PET/CT的表现基本一致，考虑为同种病因。因脾脏为储血器官且质地较脆，穿刺活检易出血，而肝脏获取病理更为安全，故主要针对肝脏占位进行分析。肝部分切除术后，病理组织切片示肉芽肿组织中见上皮样细胞、多核巨噬细胞，周围伴淋巴细胞等炎性细胞浸润，未见明显干酪样坏死，考虑为非结核性炎性肉芽肿，即结节病。结节病为一种病因不明、多系统受累的非干酪性肉芽肿性病变，男女发病率相近，可发生于各个年龄段，以40岁以下成年人更为多见，90%以上累及呼吸系统，还可累及皮肤、眼部、肝脏、脾脏、心脏、肾脏、神经系统等多系统器官，无肺结节伴随的孤立性肝脾结节病极为少见。病理示非干酪性上皮样肉芽肿为诊断结节病的金标准。诊断与鉴别诊断结节病因临床表现及影像学检查不典型，需与肝转移瘤、肝结核等疾病鉴别。肝脾结节病的CT表现为低密度结节样病灶，直径多小于2cm，增强扫描轻、中度强化，可伴腹腔淋巴结肿大，需与原发性及转移性肿瘤相鉴别。PET/CT常用于鉴别良恶性病变，恶性肿瘤常表现为FDG代谢异常增高，但18F-FDG非肿瘤特异性示踪剂，炎症活动期和肉芽肿形成期可出现假阳性，结核性病变也常伴FDG代谢增高，易引起误诊。