无症状性心肌缺血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,49岁【主诉】右侧半身不遂5个月余。【现病史】患者缘于5个月余前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走及持物，于我院诊断为“急性脑梗死”，后入住于青龙县医院，并住院治疗（具体用药不详），症状好转后出院，目前患者右侧肢体活动不利，麻木，尚能行走，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜。间断服用“华佗再造丸”等药物治疗，为行康复治疗，今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史1年，最高达“200/110mmHg”，自服“复方利血平”等降压药物，血压控制不佳，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手III期，腕背伸不充分，右下肢Ⅳ期，膝反张，踝背屈不充分，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。可独立完成翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。【辅助检查】头颅CT：右额叶深部及左侧半卵圆中心缺血病变，脑桥、双侧放射冠多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心电图：窦性心律，心率68次/分广泛导联缺血性ST-T改变。

诊断处理

【鉴别诊断】（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板，氨氯地平片、替米沙坦片口服以降压，阿托伐他汀口服以稳定斑块，消栓肠溶胶囊口服以益气活血通络，丁苯酞口服以促进侧支循环建立，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能，甲钴胺入壶以营养神经，丹红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能，配合针灸治疗。