心烦、多虑、情绪低落、失眠23年，反复头晕1月余-医联

主诉病史

主诉:心烦、多虑、情绪低落、失眠23年，反复头晕1月余。现病史:患者于23年前结婚，婚后丈夫长期离家，并受到丈夫家人轻视，且对其态度冷漠、生硬，婚后2年夫妻感情破裂，但因儿子年幼未办理离婚，患者遂逐渐出现心烦、多虑、情绪低落，时有头晕、纳差，对声音刺激极度敏感，听到细小声音即可出现心慌、胸闷不适，害怕听到声音及到人多吵闹地方。并长期失眠，平均每日睡眠时间约3-4小时，需1小时以上可入睡，易醒，每晚惊醒约6-7次。近2年，因儿子对患者态度亦变冷漠、生硬，患者自觉难以接受，以上症状进一步加重，且停止工作1年余。上月患者恢复工作，但于8月3日患者出现头晕，呈自身摇晃感，伴耳鸣、恶心、呕吐，无视物旋转，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛，于顺德当地辗转多家医院就诊，拟“梅尼埃病”治疗，但症状未见好转。患者自患病以来，精神状态良好，食欲很差，体力情况较差，睡眠情况很差，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“混合性焦虑抑郁”收入院。有耳鸣、听力下降病史10余年，曾在当地医院检查示右耳中度混合性聋。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 78bpm，R 18bpm，BP 106／82mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，情绪低落，高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后辅助检查：血常规:红细胞平均体积(MCV)67.7fL↓，平均红细胞血红蛋白( MCH)21.30Pg↓。尿常规:白细胞(WBC)219.80/μL↑。粪常规正常。血生化:高密度脂蛋白(HDL) 0.82mmol/L↓。凝血六项:D二聚体0.66ug/ml↑。甲功3项、HBA1C、肿瘤蛋白芯片C12正常。胸片、心电图、脑电图、BAEP正常。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1. 肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常 2. 因肠气干扰，子宫及双侧附件显示不清，必要时经阴道彩超检查。动态心电图：1、窦性心律；2、偶发房性早搏；3、偶发室性早搏；4、偶见T波改变（见于心率快时）。神经心理：PSQI 21分，睡眠质量几乎所有方面都非常困难；MMSE正常；HAMD 25分，可能有中度抑郁；HAMA 可能有明显焦虑症状；SCL90 182分，有躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、精神病性等症状，人际关系：性格基础内向、敏感、胆小且易害羞，陌生人前有多开口讲话，心理较脆弱。

诊断处理

出院诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍 2.睡眠障碍 3.右耳感音神经性聋入院后予草酸艾司西酞普兰、阿普唑仑抗焦虑抑郁，乌灵胶囊养心安神，小牛血清去蛋白神经营养，丹参川芎嗪注射液5ml改善循环等治疗。