情绪低落，少眠心烦8年，加重伴烦躁1周-医联

主诉病史

情绪低落，少眠心烦8年，加重伴烦躁1周患者自8年前无明显诱因出现情绪低落，整日闷闷不乐，少语少动，对周围事物失去兴趣，生活被动懒散，不愿出门，不愿与人交往，入睡困难，早醒，晨3、4时醒后不能再入睡，开始发愁漫长的一天该如何度过，内心苦恼，经常莫名的心烦、发脾气。食欲减退，体重较前减轻。1年前曾于市中西医结合医院住院治疗，具体治疗不详，治疗好转后出院，出院后间断服用药物。1周前，上述症状加重，出现烦躁不安，坐卧不能，晨起及下午症状尤为明显，为进一步治疗，经门诊以“抑郁症”收入院。自发病来，患者神志清，精神可，交谈中未引出高热、抽搐症状，未发现自杀念头及行为，其发作与暗示无关。

查体辅查

老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染、无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑有浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，嗅觉、听力无异常，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，口角无歪斜。扁桃体Ⅰ肿大。咽部无充血。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部两侧对称，无畸形，胸式呼吸，呼吸动度两侧对称，触觉语颤正常，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大，听诊心率76次/分，心律规则，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未及。双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，活动好，肌力正常，肌张力正常，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。精神科检查：意识清，精神差，接触一般，定向力完整。问答切题，未见妄想、幻觉等精神症状。情绪低落，情感反应协调，未见明显情绪高涨表现。主动活动少，自知力完整。

诊断处理

1.抑郁症 2.高血压3级（高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病给予奥氮平和氟西汀联合治疗，认知行为治疗，积极参加团体活动

随访讨论

目前住院第二天，注意观察病情变化，及时调整药物剂量