头晕伴心烦10余年，加重伴失眠1月-医联

主诉病史

主诉:头晕伴心烦10余年，加重伴失眠1月。现病史:患者10余年前因受刺激后开始反复出现头晕，呈晕沉、不清爽感，易多思多虑，独自1人时易心烦，间断于外院治疗，症状有缓解。近1月再次出现头晕昏沉，心烦、思虑较多，兴趣活动减少，独自1人时症状更明显，夜间难以入睡，入睡时间>2小时，易醒，醒后难以入睡，无畏寒、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷，无四肢冰冷，无肢体麻木，曾至外院就诊，予黛力新、思诺思等治疗后症状改善不明显。患者自患病以来，精神状态较差，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况较差，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“混合性焦虑和抑郁障碍”收入院。近半月左侧颈项部紧绷疼痛不适感，甚有头部昏沉胀痛感，曾于外院查颈椎X片提示颈椎退行性病变。近10余年间断有心慌、冒冷汗发作，持续十余分钟至30分钟左右，自服糖果后可缓解，曾多次于外院住院查血糖、动态心电图、颅脑MR等检查，诊断“心脏神经官能症”。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，BP 143／85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：凝血、二便常规、甲功、糖化血红蛋白、肿瘤蛋白芯片、血沉、免疫7项、风湿3项、自身免疫抗体未见明显异常。2018-11-02 住院血常规:白细胞(WBC)12.12×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)8.34×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.72×10^9/L↑。2018-11-06 血常规:白细胞( WBC)14.28×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)10.13×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#) 0.74×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)110g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3390↓，红细胞平均体积(MCV)69.5fL ↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)22.50Pg↓。血细胞形态未见明显异常。基础体检,离子7,LDH,CRP,CK, 糖耐量（空腹）,血脂5,同型半胱氨酸,CKMB:AST/ALT 0.94↓，总蛋白(TP) 63.8g/L↓，尿酸(UA) 443μmol/L↑。2018-11-02 感染八项:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)246.50IU/mL。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。颈椎磁共振平扫：颈椎退行性改变，颈3-4、4-5、5-6椎间盘变性突出，以颈5-6椎间盘稍明显，后纵韧带增厚。心脏(彩超)：左房稍大，余未见明显异常。颈部血管(彩超)：1.双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄 2.双侧椎动脉未见明显异常。2018-11-12 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.双侧前额部脑萎缩。2.双侧大脑前动脉近段管腔变窄，中远段闭塞；左侧胚胎型大脑后动脉。PSQI：8分，睡眠质量较多方面有困难。HAMA：8分，可能有焦虑症状。HAMD：9分，可能有抑郁症状。MMSE：30分，正常。SL-90： 109分。

诊断处理

出院诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍 2.颈椎退行性病变 3.额部脑萎缩 4.双侧大脑前动脉狭窄 5.双侧颈动脉硬化急性扁桃体炎予舍曲林、黛力新抗焦虑抑郁，替扎尼定、乙哌立松缓解痉挛，阿普唑仑片改善睡眠，小牛血清去蛋白神经营养、红花黄色素氯化钠注射液改善循环，复方脑肽节苷脂注射液营养神经等治疗