反复头晕2年余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕2年余。现病史:缘患者于2年余前无明显诱因下出现反复头部昏沉感，无恶心呕吐、行走不稳，持续时间数小时至数天，与体位改变无关，曾在当地医院诊断为“后循环缺血”，具体治疗经过不详，5月前前患者再次出现上述症状，性质同前，在当地医院予以“阿司匹林、波立维、立普妥”脑血管二级预防，完善 DSA提示“右侧大脑中动脉及右侧椎动脉远端闭塞，左侧椎动脉远端狭窄”，4月前曾在我院住院治疗,予以双抗、强化他汀、丁苯酞改善循环等治疗后症状改善，近1月自觉间有视物重影、头晕，为进一步治疗再次来我院治疗，门诊拟“脑动脉多发狭窄闭塞”收入我科。患者起病以来，精神一般，胃纳、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。患者一年余前曾出现左侧肢体乏力麻木感，持续时间约二十分钟，曾间断服用“阿司匹林”。发现血压升高十余年，血压最高150/90mmHg，无规范诊治。发现尿酸升高2月余，曾服用“苯溴马隆”降尿酸治疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史， 2018年5月30日东华医院行全脑血管造影术检查，术后恢复良好。否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 95bpm，R 18bpm，BP 129／97mmHg。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率95次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：尿常规、粪便常规未见明显异常。2018-10-09离子7,CRP,糖耐量（空腹）,血脂5,心脏功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)96U/L↑，总蛋白(TP)61.5g/L↓，尿酸(UA) 427μmol/L↑，甘油三脂(TG)1.83mmol/L↑。2018-10-09 住院血常规:白细胞(WBC)6.05×10^9/L，血小板(PLT)264.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.75×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)118g/L。凝血五项:D二聚体0.56ug/ml↑。床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、异常Q波 3、T波改变。 2018-10-10 颈部CT血管造影(CTA)：1、甲状腺右叶结节，考虑良性病变，甲状腺腺瘤可能性大，双侧颈外侧区多发小淋巴结，请结合超声检查。 2、考虑右侧椎动脉颅内段梭形动脉瘤形成（管壁钙化斑块）并管腔内软斑块形成或血栓形成，管腔重度狭窄；建议进一步检查。 3、双侧椎动脉全程（以颅内段明显）及基底动脉均纤细、狭窄；右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，建议进一步行头颅CTA检查。 4、主动脉弓、右侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉虹吸部及右侧椎动脉颅内段多发钙化斑块。

诊断处理

出院诊断：1.脑动脉闭塞（右侧大脑中动脉、右侧椎动脉） 2.左侧椎动脉狭窄 3.后循环缺血 4.高血压1级高危组 5.高脂血症 6.高尿酸血症 7.甲状腺结节给予抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片）、改善循环（丁苯酞注射液）、止晕（倍他司汀）、复方曲肽注射营养神经、护胃（雷贝拉唑胶囊）及对症支持治疗