反复头晕、头痛2年余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕、头痛2年余现病史:患者缘于2年余前无明显诱因开始出现头部晕晕沉沉，偶有后枕部胀痛感，每于劳累、休息不好时容易出现，每次持续时间不等，几小时至一天不等，大部分时间经休息后可缓解，偶有疼痛难忍，需口服止痛药才能缓解；无视物模糊，无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、乏力，一直未予特殊检查及治疗，症状反反复复，遂于今日来我院就诊，为进一步诊治，门诊拟“头痛查因”收入我科。患者起病以来，精神、食欲欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，既往无胃十二指肠溃疡病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.6℃，P 80bpm，R 16bpm， BP 119／79mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：肝肾功能、电解质、HCY、凝血功能、尿常规、肿瘤标志物、感染八项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）未见明显异常。住院血常规:白细胞(WBC)10.12×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)6.87×10^9/L↑，平均血红蛋白浓度(MCHC)357.00g/L↑。血生化：总蛋白(TP) 58.7g/L↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.83mmol/L↓。胸部正、侧位：1、左肺门影增浓，血管影与病变鉴别，建议短期复查或进一步检查助诊。 2、两上肺纤维化灶，建议定期复查。床旁心电图(十五导联)( 无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2019-03-11腹部B超：1.前列腺增大伴钙化 2.肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧大脑前动脉A1段缺如，左侧胚胎型大脑后动脉。2.部分空泡蝶鞍，余脑实质平扫＋增强扫描未见异常。3.双侧筛窦、双侧上颌窦炎。2019-03-12 胸部CT平扫：双上肺肺气肿；右中肺内侧段少许炎症；双下肺后基底段斑片状模糊稍高密度影，考虑坠积效应所致，请结合临床。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.双上肺肺气肿 3.前列腺增生给予改善循环等对症治疗。