患儿,男,8岁,以“发热咽痛4天”为主诉入院。 病史:4天前患儿无明原因出现发热,最高体温高达39.5℃,热型呈不规则,伴咽痛,恶心。无咳嗽、鼻塞、喘息,无头痛、呕吐、腹痛、腹泻、抽搐等。在家口服阿莫西林克拉维酸钾、蒲地蓝,布洛芬等药物治疗(具体用量不详),效果欠佳,遂来诊。患病来,饮食睡眠差,大小便正常。
查体:T:39.2℃;P:112次/分;R:30次/分;Wt:41.0Kg一般情况:神志:清楚,精神:差,营养:中等,发育:正常,脱水貌:无,体位:自主。皮肤粘膜:色泽:正常,弹性:良好,皮下脂肪:适中,四肢末端:暖,皮疹:无,皮下出血:无,水肿:无。浅表淋巴结:未触及肿大淋巴结。头部及其器官:头形:正常,前囟:已闭,颅缝:已闭,结膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射:存在;耳廓正常,分泌物无;牙齿萌出,无龋齿;牙龈:正常,舌正常,口腔粘膜光滑,咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,充血:有,可见脓性分泌物;颈部软,气管居中,颈静脉怒张无,甲状腺情况正常。胸部:胸廓无畸形,双肺部叩诊清音,肺部听诊:双肺呼吸音粗,未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音,心前区隆起:无,心尖搏动位置:左第五肋间锁骨中线上,震颤:无,心界大小:正常,心率:112次/分,心律齐,心音:有力,杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:外形:平坦,触诊:柔软,压痛:无,反跳痛:无,包快:未触及,肝脏:右肋下未触及肿大;脾脏:肋下未触及肿大,叩诊:鼓音,肠鸣音:正常。肛门及外生殖器:无异常。脊柱及四肢:无畸形,关节红肿:无,强直:无,水肿:无,活动度:可。神经反射:克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。 辅助检查:血常规:WBC:15.66×109/L N:74.61% L:15.72% CRP:42.9mg/L。心肌酶:肌酸激酶 107U/L;肌酸酶同功酶38 U/L;乳酸脱氢酶 307 U/L;a-羟丁酸 256 U/L;肌钙蛋白I 0.04 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 56.5 U/ml 。
诊断:1. 急性化脓性扁桃体炎 2. 心肌损伤 治疗计划:考虑细菌病毒混合感染,嘱给予美洛西林抗感染,由于严重感染,给予痰热清清热解毒,退热对症治疗,同时给予磷酸肌酸钠注射液营养心肌治疗。