发热、咽痛1天-医联

主诉病史

【一般资料】男性,4岁8月岁, 【主诉】发热、咽痛1天【现病史】患儿缘于昨日下午无明显诱因出现反复发热咽痛，T39.8℃，热前手足冷，无畏冷、寒战，无抽搐，无咳喘，无鼻塞、流涕，无呕吐及腹泻，在家口服药物（具体不详）后仍反复发热，遂来我院就诊。自起病来，患儿精神、食欲尚可，大小便正常。

查体辅查

【查体】 T:38.2℃,P:108次/分,R:26次/分,BP:80/40/mmhg。神清，精神反应欠佳，全身未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染；呼吸平稳，未见三凹征及鼻翼扇动，未见分泌物，唇红，口腔粘膜光滑完整，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓性分泌物；颈软；胸廓未见异常，双侧呼吸运动均匀对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未及罗音；心前区无隆起，心界不大，听诊心音有力，律齐，未及杂音；腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音活跃；外阴未见异常；四肢、关节未见畸形，运动灵活自如，肌张力正常，未引出病理反射征。【辅助检查】门诊资料:今日中医院血常规：WBC12.77×10^9/L；RBC4.22×10^12/L；HGB114g/L；PLT214×10^9/L；N89.9%；L6%；M3.9%；E0%；N11.48×10^9/L；L0.78×10^9/L；超敏CRP16.73mg/L(2019-07-07)肝功能:总胆红素8.1umol/L、直接胆红素3.9umol/L、间接胆红素4.2umol/L、总胆汁酸8.5umol/L、谷草转氨酶49U/L↑、谷丙转氨酶9U/L、谷草/谷丙5.4↑、总蛋白81.5g/L、白蛋白44.7g/L、球蛋白36.8g/L、白球比1.2、血清前白蛋白138mg/l↓、碱性磷酸酶187U/L↑、谷氨酰转移酶8U/L↓、血清5′核苷酸酶测定3U/L、补体31.27g/L、补体40.49g/L↑、免疫球蛋白A0.87g/L、免疫球蛋白G11.93g/L、免疫球蛋白M1.14g/L，抗"O":抗"O"7.5IU/ml，肾功能测定:尿素6.3mmol/L、肌酐43.4umol/L、二氧化碳结合率22.3mmol/L、尿酸526umol/L↑、β2微球蛋白2.8mg/L，心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶588U/L↑、羟丁酸脱氢酶588U/L↑、肌酸激酶160U/L、肌酸激酶－MB酶131U/L↑，甲型流感病毒阴性（-）、乙型流感病毒阴性（-）

诊断处理

【诊断依据】患儿有发热症状，体格检查可见扁桃体肿大，咽部充血，肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔。WBC12.77×10^9/L，N11.48×10^9/L，N89.9% 【鉴别诊断】咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。以发热、咽炎、结膜炎为特征。好发于春夏季，散发或发生小流行。临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大。病程1～2周。【诊治经过】 1、完善相关辅助检查；2、暂给予抗感染及对症支持治疗；3、根据病情变化随时调整治疗方案。入院后完善相关检查明确诊断后，给予复方芩兰口服液治疗辛凉解表，清热解毒抗炎治疗（头孢类），退热处理，对症支持治疗，效果确切，4天后患儿家属要求出院。