躯体形式障碍中的躯体化障碍-医联

主诉病史

患者女,45岁,退休工人。已婚,汉族,高中文化,无宗教信仰。因“受风”后怕冷而不适时宜地过多穿衣5年,以冬春季为重;近1个月怕冷伴焦虑、忧郁,生活懒散,疑心加重,并再次流露想死的念头,于2003年3月21日由家属将患者第2次送入我院。患者因多发性子宫肌瘤合并贫血(中度?)于1998年6月(40岁)行子宫切除术。术后某夜因开窗睡觉自感“受风”,全身阴冷不适,遂着厚衣,即使大汗淋漓至“虚脱”也不肯减衣;同时伴有后背发凉、四肢关节疼痛,症状以冬春季为重。曾多次就诊于综合医院中医科、内科、风湿病专家门诊而未发现任何躯体性疾患,但相信自己患有“不典型的风湿病”。常服中药调理,无效。因怕冷不出门,不开窗,不敢洗澡,不做家务,不能工作。2002年2月症状加重,即使邻居家传来开门声,她也会感觉到有一股冷气袭来;伴情绪消沉。多次向其丈夫哭诉,其实特别想脱掉这么多的衣服,可是一脱衣服关节、后背就感到疼得受不了,身不由己,并认为生不如死。为此,于2002年5月17~29日首次住我院,诊为恐怖性焦虑障碍,予以劳拉西泮1.5mg /d 口服10d ,帕罗西汀20mg /d 口服2d ,疗效好转出院。出院后(正当夏季)未服药,可穿单衣裤出门。但1个月后又复原态,且不再求治。一次撞见丈夫与一女同事在自己家聊天而产生怀疑,不依不饶地审问,至使其丈夫被迫承认。此后,一直心存疑虑。2003年2月,为天气渐暖自己却减不下冬衣而焦虑。近日来加重,疑心婆婆有意地开门使她受凉;并多次因担心蛇从门缝中进来而惊恐不安。自1998年患病以来饮食不规律,体重下降5kg ;月经正常;性欲无明显减退,但冬季因怕冷几乎无性生活;二便如常;睡眠好。 1998年曾练“自然中心功”1个月,练功时出现过数次全身抽动、问话不答的现象。1986年与现夫结婚,感情好,丈夫非常迁就患者。1991年(33岁)生1女,体健。1993年以来,因单位不景气,一直拿待业补贴(300元/月)不上班。病前性格:内向,娇气,胆小,随和,无特殊兴趣爱好,无烟酒嗜好。家族史:无特殊。入院查体:未见异常。精神检查:意识清楚,定向力完整,主、被动接触好,二便自理,进食可,睡眠佳。身着两件厚毛衣外罩羽绒服,戴厚帽用围巾遮脸,只露双眼。感觉过敏,换衣时非常恐惧,一个劲地说“太冷,受不了”,被强迫更衣时见内衣已被汗水浸透,充满怪味。主诉非常怕冷,必须得多多穿衣,否则要腰腿和关节疼痛,后背发凉,有时冷得能在后脊梁沟里听见下水道的响声。说婆婆不体谅自己,明知自己怕冷还非要开门开窗;并认为只要邻居家开门,通过地板、天花板就会有凉气袭来。对自己不洗澡、不出门、不理家务解释为“怕冷”。对蛇的恐惧解释为:“怕门缝进风吓的”。担心丈夫会受其他女人引诱而与自己离婚,但不认为丈夫有外遇。承认病史内容,无其他感觉、知觉及感知综合障碍。未引出思维形式障碍,言谈切题。注意、记忆、智能未见受损。怀疑自己可能患了某种罕见的关节炎或风湿病,是因为某中医院医生说过:“有的不典型的风湿病化验可以是正常的”。否认有精神障碍。情感反应适切,说到自己病后不能照顾丈夫孩子还连累他们时伤心落泪;承认曾有“还不如死了好”的念头,是被病折磨的,并非真的想死。总站在避风的楼道里,不到窗前,其他行为未见异常。

查体辅查

辅助检查:白细胞2.6×109/L ,各项分类正常;红细胞、血红蛋白、血小板、红细胞沉降率及生化系列(29项)均在正常范围;抗链球菌溶血素“O ”阴性;T 3、T 4和促甲状腺激素正常;类风湿因子、免疫球蛋白等限于我院条件未复查(在外院检查均正常)。2003年4月1日评定明尼苏达多项人格调查表(MMPI )为:正常2.33%,抑郁或焦虑4.64%,精神病性障碍93.02%。2003年6月12日评定MMPI 为:正常68.82%,抑郁或焦虑2.53%,精神病性障碍28.66%;韦氏成人记忆为78分(边界);韦氏成人智力为88分(中下);其他辅助检查未见异常。

诊断处理

根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)应考虑诊断躯体形式障碍中的躯体化障碍[F45.0]。入院后治疗及变化:利培酮1~2mg /d +氟西汀20mg /d +劳拉西泮3mg /d +谷维素30mg /d ,40d ,消极情绪改善,遂停氟西汀、谷维素。入院2周时(4月份)曾在开窗后感觉全身发抖,“气喘”样发作,自称听见后脊梁有口哨声。随着天气转暖,在医生的说服下,可以减衣,但仍比其他病友至少多穿2件衣服。总处在没气流、远离窗户的角落。自知力不全,仍认为自己这种畏寒可能是一种躯体病,不是精神方面的病。利培酮加至3mg /d 至今,共88d 。因白细胞经升白药治疗仍不正常,故未能继续加大利培酮剂量。6月25日转神经症病房,逐渐减少利培酮用量,平均每10天减少利培酮1mg ,至7月25日完全停用。6月30日起给帕罗西汀20mg /d 治疗,目前仅帕罗西汀20mg /d 治疗。在药物治疗的同时,一直予以认知治疗和行为矫正治疗。