躯体形式障碍-医联

主诉病史

患者，女，56岁，义乌人。因“眠差、全身不适3年余，又发1周”入院患者于3年前无明显诱因下出现眠差，表现为睡眠质量下降，入睡困难，自诉全身不适感，腰背部酸痛，时有胸闷，咳嗽，气喘吁吁，胃不舒服，很容易疲惫，总想躺着，患者自觉烦恼，曾去多家医院检查，均未发现明显异常。曾先后8次来我院住院治疗，末次住院时间为2016年10月10日至2016年12月15日，诊断为“躯体形式障碍、心房颤动、高血压病”，予“米氮平片（米尔宁）30mg/日，度洛西汀胶囊（欣百达）120mg/日，奥沙西泮片（优菲）15mg/日、美托洛尔50mg/日”治疗，好转后出院，患者出院后一直规律服药，病情控制可，能很好完成家务事。近期患者服药不规律，1周前患者再次出现夜间睡眠差，入睡困难，头部有发胀感，心烦，坐立不安，今日自行来本院住院治疗，门诊拟“焦虑症”收住入院。既往史：发现高血压1年余，服用替米沙坦（自备）20mg/日治疗。发现房颤，目前服用“美托洛尔片50mg/日，硫酸氢氯吡格雷片一日一次，一次一片（自备）；通心络胶囊一日三次，一次2粒口服（自备）”治疗。既往有频发早搏病史，目前服药治疗，具体药物不详。个人史：性格内向，脾气佳。家族史：阴性。

查体辅查

体格检查：神清，体温36.80℃，血压130/74mmHg，脉搏82次/分，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，神经系统未引出明显阳性体征。精神检查：意识清，接触交谈合作，思维联想可，未引出幻觉妄想，记忆智能正常，存在内感性不适，情绪稍焦虑，行为适度，意志无明显增强或减退，自知力存在。辅助检查：2016.12.16浙江大学附属第四医院动态心电图：1、窦性心律，心率53-110次/分（评价65次/分）2、房性早搏共34次，单发3、室性早搏2次，单发，双源。

诊断处理

初步诊断： 1.躯体形式障碍 2.高血压病 3.心房颤动根据ICD-10的诊断标准，诊断依据如下： 1.患者中老年女性，为慢性波动性病程，对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想，反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征。患者求治欲望强烈。社会功能正常；病期3年余，伴有焦虑或抑郁情绪。 2、患者既往血压高，在中医院诊断高血压，目前在服用替米沙坦降压治疗。3、发现房颤，目前服用“美托洛尔片50mg/日”治疗。鉴别诊断： 1、器质性疾病所致精神障碍：患者无重大躯体疾病，也未见慢性疾病，躯体和神经系统检查未见异常体征，各种检查均未见异常。意识清晰，智能正常，故暂不考虑器质性精神障碍。2、使用精神活性物质所致的精神和行为障碍：使用精神活性物质所致的精神和行为障碍通常有多年的精神活性物质使用或滥用史，精神症状的出现直接和精神活性物质的使用或者停用相关，临床表现通常为意识障碍、幻觉妄想、人格改变、记忆智能下降、神经系统表现如四肢震颤、植物神经功能紊乱如多汗等。本患者无上述特征，故可排除。 3、心境障碍：患者以躯体不适为主要症状，有焦虑情绪，但无明显的“三高”或“三低”症状，虽有不开心、但未达到诊断标准，且无晨重暮轻。故可鉴别。诊疗计划：低盐低脂饮食，予以奥沙西泮片（优菲）15mg/晚，度洛西汀胶囊（欣百达）120mg/日、米氮平（米尔宁）片30mg/晚改善情绪治疗，其他对症支持治疗，如美托洛尔片50mg/日口服，硫酸氢氯吡格雷片一日一次，一次一片（自备）；通心络胶囊一日三次，一次2粒口服（自备）。

随访讨论

患者目前维持原有药物剂量控制病情。一般情况尚可，胃纳夜眠尚可，二便正常。查体：神清，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，神经系统未引出明显阳性体征。精神检查：意识清，接触交谈合作，思维联想可，否认幻觉妄想，否认内感性不适，记忆智能正常，情绪尚稳定，意志正常，自知力存在。心得：度洛西汀对躯体不适症状效果好。