躯体形式障碍-医联

主诉病史

患者40余年前在无明显诱因下出现全身不适感，表现头晕乏力，胸闷、背部疼痛等，夜间睡眠差，饮食较少，有时躯体不适加重甚至有自杀的念头，曾去综合医院检查未见明显异常，后由家人送至金华二院住院治疗，具体诊断用药不详，病情好转出院，出院后服药不规律，后停药，日常生活工作均可。20年前病情再发，表现基本同前，曾先后住我院二次及金华二院三次，诊断“躯体形式障碍、高血压病”，出院后患者服药不规律，病情时好时差。末次住本院时间为2016年5月9日至2016年5月26日，诊断同前，给予“帕罗西汀片（赛乐特）30毫克/日、喹硫平片（启维）0.1克晚、劳拉西泮片0.5毫克晚，米氮平片（米尔宁）7.5毫克晚”，病情好转出院。出院后患者服药不规律，多次到本院门诊调整药物，病情时有反复。1月前因感冒刺激致使病情加重，表现背部烧灼感，腿部疼痛感、心烦、头晕乏力、胸闷等，夜间睡眠差，整天唉声叹气，不开心，饮食较少，日常生活需家人照料。1周前到本院门诊调整药物，给予“度洛西汀胶囊(欣百达)30毫克早，帕罗西汀片（赛乐特）20毫克早、喹硫平片（启维）0.1克晚，艾司唑仑片1毫克晚”治疗，效果不佳。患者仍有诉全身不适，睡眠不好。家人担心病情严重，遂于今日送来我院就诊，门诊拟“躯体形式障碍”收住入院。

查体辅查

血常规、乙肝三系、尿常规未见明显异常。生化全套总蛋白 63.2g/L，白蛋白 37.6g/L，谷丙转氨酶 45U/L，谷草转氨酶 58U/L，谷氨酰转肽酶 55U/L，碱性磷酸酶 243U/L，a-L-岩藻糖苷酶 40U/L，尿酸 493μmol/L，肌酸激酶 22U/L。脑电图：临界状态。胸片：1.两肺纹理稍增多模糊2.心影外形饱满。心电图：窦性心动过速。

诊断处理

予以度洛西汀胶囊(欣百达)120毫克早、喹硫平片（启维）0.2克晚，艾司唑仑片1毫克晚抗抑郁焦虑及改善睡眠治疗

随访讨论

患者胃纳夜眠均可，偶有游走性疼痛，乏力心烦好多了，二便无殊。体格检查：神清，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊呼吸音稍粗，腹软，膨隆，肝脾肋下未及，神经系统未引出明显阳性体征。精神检查：意识清晰，定向力准确，接触合作，对答切题，内感性不适明显减少，未引出妄想，情感反应协调，情绪稳定，日常生活可，自知力存在。