糖尿病周围神经病变病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因间断口干7年，血糖控制欠佳20余天入院。病情特点： 1、中老年女性，慢性病程。 2、患者于7年前无明显诱因出现口干，无明显多饮、多尿，当地医院测血糖17mmol/L，诊断“2型糖尿病”，长期服用降糖药治疗，近期降糖方案为“二甲双胍+罗格列酮+阿卡波糖+格列美脲”，空腹血糖控制于4-7mmol/L，餐后血糖控制于12-14mmol/L。20余天前因右耳听力下降于外院使用激素治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于4.5-12.5mmol/L，餐后血糖波动于5.2-20.4mmol/L，今为求进一步诊治，拟“2型糖尿病”收入我科。 3、患者20余天前因“右耳听力下降”就诊于广东省饶平县人民医院及中山一院，明确诊断为“感音神经性耳聋”经激素等治疗后患者右耳听力较前好转。否认“高血压、冠心病、慢阻肺”病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。

查体辅查

入院查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，Bp110/59mmHg，BMI24.0Kg/m2全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心率73次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未及水肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统查体未常。辅助检查：外院乳突CT提示：双侧中耳乳突CT未见明显异常。鼻咽镜示未见明显异常。心电图示：1、窦性心律不齐2、心肌缺血。感染八项：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗似阴性，乙肝核心IgM抗体阴性，梅毒、艾滋病毒抗体阴性。甲状腺功能、CEA、CA199、AFP、凝血功能、电解质、肝肾功能、血脂、尿酸、同型半胱氨酸未见明显异常。外院胸片示心肺未见异常。入院后完善检查：眼底检查未见明显异常。震动感觉阈值检查-足部感觉神经示病人浅感觉受损，右足VPT值为11.1V，存在神经病变风险，足有VPT值为8.6V，在正常范围内。下肢动脉多普勒示左下肢ABI指数为（胫后动脉1.27-足背动脉1.22）；右下肢ABI指数为（胫后动脉1.15-足背动脉1.18），提示双下肢供血正常。心电图示：1、窦性心律2、正常心电图。24小时尿量：3500mL，尿微量白蛋白：<5mg/L。

诊断处理

诊断：1、2型糖尿病糖尿病周围神经病变2、感音神经性耳聋。治疗予完善糖尿病慢性并发症筛查，加强血糖监测及糖尿病健康宣教，嘱患者注意饮食定时定量，生活方式规律，同时予胰岛素泵强化治疗、改善循环、抗氧化应激及对症支持等治疗，密切监测患者血糖情况，根据患者血糖情况调整胰岛素用量，注意低血糖发生。

随访讨论

出院时患者无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，精神、饮食、睡眠可。査体：査体：生命体征平稳，右耳听力粗侧下降。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心律齐，各瓣嫫听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢未及水肿。双侧足背动脉搏动正常。讨论：糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断标准 1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。 2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 3、临床症状和体征与DPN的表现相符。 4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： a. 温度觉异常； b. 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失）； c. 振动觉异常；d. 踝反射消失； e.神经传导速度有2项或2项以上减慢。 5、排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林--巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。