反复头痛5年余-医联

主诉病史

主诉:反复头痛5年余。现病史:缘于5年前开始出现头痛，头部发胀感，持续时间数分钟至数小时不等，无头晕，无肢体乏力，头痛前无明显先兆，无恶心、呕吐，未予重视，头痛有发作，近1周来，再发头痛，伴头晕，头部昏沉感，在我院耳鼻喉科门诊查头颅MRA示“右侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉节段性变窄。左侧单支大脑前动脉。双侧顶枕叶点状缺血灶。”，为求治疗遂来我院就诊，拟“脑动脉狭窄”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。近期体重无明显减轻。发现血糖异常数年，已诊断“2型糖尿病”，未规律服药控制血糖，血糖情况不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，认知功能正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。颈部听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），植物神经功能正常。辅助检查：2018-8-13我院耳鼻喉科门诊查头颅MRA示“右侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉节段性变窄。左侧单支大脑前动脉。双侧顶枕叶点状缺血灶。” 诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、粪便常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)7.1%↑。尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿葡萄糖(U_GLU)4+。感染八项检测:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)39.99IU/mL↑，余项正常。血生化：总蛋白(TP) 63.1g/L↓，葡萄糖(GLU)11.33mmol/L↑，肌酸激酶(CK)1594U/L↑，肌酸激酶同工酶(CKMB)22.6U/L ↑。肿瘤标志物:癌胚抗原(CEA)6.19ng/ml↑。床旁心电图：1、窦性心律 2、电轴右偏。腹部(彩超)：1.胆囊扩张 2.肝、脾未见明显异常 3.双肾、膀胱及前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。拟完善术前准备后，于8-26行脑血管造影检查（DSA）：II型弓，双肾动脉未见明显异常，右侧颈内动脉C1、C6段斑块形成，左侧颈内动脉C1段、左侧大脑中动脉M1段斑块形成，双侧大脑前动脉起至左侧，左侧胚胎大脑后动脉，右侧椎动脉V1段斑块形成伴狭窄50%，长约3mm，右侧椎动脉V4段斑块形成。余脑血管未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.右侧椎动脉V1段斑块形成伴狭窄50% 2.脑动脉粥样硬化伴斑块形成 3.2型糖尿病给予红花注射液改善循环，营养神经，抗血小板聚集，降脂稳斑，监控血糖等治疗。