头晕、头痛5年余-医联

主诉病史

主诉:头晕、头痛5年余。现病史:患者缘于5年前开始反复出现头痛，以头顶部为主，表现为胀痛感，呈阵发性，休息后或口服止痛药物后可缓解，多于情绪变化时发作，严重时有紧缩感，时有头晕，表现为昏昏沉沉、头重脚轻，无视物旋转、重影，无耳鸣、耳聋，无恶心、呕吐，无肢体乏力、麻木，无畏光、流泪。近4年来反复发作头晕、头痛，曾至我院住院治疗，诊断为“紧张型头痛”，经治疗后好转后出院。今患者再次出现头痛，性质同前，遂至我院就诊，为进一步诊治拟“紧张型头痛”收入我科。患者起病以来无畏寒、发热，情绪变化时有胸闷感，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，近期体重无明显变化。有“高血压病”史5年，收缩压最高达160mmHg，目前规律口服“厄贝沙坦片 0.15g 1/日”，平时血压监测情况不详。有“2型糖尿病”史3年，目前规律口服“贝唐宁 1粒 1/日，达美康 1片 1/日”，血糖控制：空腹 7.5mmol/L左右。近2年出现双膝关节疼痛，外院诊断“双膝关节退行性变”，目前口服“四稀甲萘醌软胶囊及钙片均1粒 1/日”。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病等慢性病史，30余年前外院行“甲状腺次全切”，术后未服药。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 80bpm，R 19bpm，BP 143／85mmHg。神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛。双侧膝关节肿胀。专科情况：神清，构音清晰，智能及情绪正常。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，伸舌无偏斜。双下肢轻度内翻畸形，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，腱反射（++），生理反射存在，病理征未引出。诊治经过：入院后查，二便常规、凝血项、肝功能、心功能、甲功、AFP、CEA、CA-125未见异常。血常规:红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)49.80fl↑，红细胞体积分布宽度CV(RDW-CV)14.60%↑。肾功：尿酸(UA)468μmol/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。胸片：1、心影增大，双肺、膈未见异常。2、上纵隔增宽，可能是血管迂曲影。必要时建议进一步检查助诊。2018-08-21 胸腹部(彩超)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常，子宫符合绝经期改变。2018-08-22 心脏(彩超)：1.符合高血压心脏超声改变；2.主动脉瓣退行性变。颈动脉( 彩超)：双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成，未见狭窄。脑电图：界限性脑电图，频率10-12Hz，快波较多。2018-08-23 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.脑实质未见异常病变征象。 2.左侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块形成，管腔变窄。 3.三倍体大脑前动脉。2018-08-24 24h动态心电图：1.窦性心律；2.频发房性早博，见房性早博成对出现，房性早搏二联律、三联律，短阵房性心动过速；3.偶发室性早博，见室性早博二联律、三联律。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.高血压病2级很高危组 3.2型糖尿病 4.双膝关节退行性变 5.房性早搏 6.手术后甲状腺功能减退 7.高血压性心脏病 8.高尿酸血症治疗上，予氯吡格雷抗血小板集聚，甲钴胺、注射用鼠神经生长因子及复方曲肽注射液神经营养，格列齐特缓释片、盐酸吡格列酮胶囊控制血糖，厄贝沙坦片控制血压，骨化三醇改善骨代谢等对症支持等治疗。