右侧肢体乏力、言语不清1年余-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力、言语不清1年余。现病史:患者于2016年8月无明显诱因下出现右侧肢体乏力，表现为无法站立、无法持物，伴言语不清，同时出现懒言少语、易激动等症状，无意识障碍，无恶心、呕吐，无大小便失禁，当地医院诊断为 “脑梗死”，给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环及康复治疗后病情较稳定，曾多次因肢体乏力于我院就诊，病情好转出院，遗留右侧肢体乏力，无法下床活动，伴有智能下降，生活无法自理，多次我院治疗。近期精神反应较前变差，间有吵闹不安，情绪不稳。为进一步治疗再次至我院就诊，门诊拟“ 脑梗死后遗症”收入我科。近期内无畏寒、发热，精神、睡眠、食欲差，大小便正常，近期体重无明显变化。有“高血压”病史4年，测最高收缩压达220mmHg，近期口服“门冬氨酸氨氯地平片 5mg 1/日、厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊 150mg 1/日”，血压控制尚可。既往史:平素身体一般，2016年5月因外伤致右手骨折（具体不详），外院保守治疗后好转。否认“ 冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 61bpm，R 18bpm，BP 130／80mmHg。神志清楚，精神一般，心率61次/分，心律齐整，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科检查：神清，混合性失语，情绪不稳定，间有强哭。脑膜刺激征阴性。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌无偏斜，双上肢、左下肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉检查不能配合。ESSEN评分：2分。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-12-14肝肾功能、离子7,CRP,糖耐量（空腹）：白蛋白（免疫比浊）(ALBm)33.1g/L↓，总蛋白(TP)64.1g/L↓，尿素(UREA)7.80mmol/L↑，尿酸477μmol/L ↑。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、ST-T改变（示心肌缺血） 4、QT间期延长。

诊断处理

诊断：1.脑梗死后遗症 2.血管性痴呆 3.高血压病3级很高危组 4.低蛋白血症 5.高尿酸血症治疗：给予红花黄色素氯化钠注射液改善循环，复方曲肽注射液改善脑代谢、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，立普妥稳定血管斑块，盐酸多奈哌齐片改善认知，门冬氨酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊控制血压，利培酮片改善情绪等治疗。配合物理治疗改善神经功能。