主诉 病史

患者莫某，男，83岁，因“心悸、胸闷、气促、劳累3天，再发加重伴剧烈胸痛1天。”于2018年8月27日11时55分步行入院。 一、 病例特点 　 1、现病史：患者自诉近3天来开始出现心悸、胸闷、劳累、气促不适，运动耐量明显减低，平地活动20m即感劳累、气促、呼吸困难不适，小便量稍，曾胸痛1次，程度较轻，持续数分钟后即缓解，未诉有头昏、头痛、大汗淋漓、胸部剧痛、开始、咳痰、咯血、腹痛、黑矇、晕厥、抽搐等伴随症状。当时未到医院就诊，症状无明显好转。昨日下午18点左右于活动中胸痛再次发作，疼痛难以忍受，持续不缓解，伴大汗淋漓、呼吸困难，向左侧肩背部放射，未诉有咳嗽、咳痰、咯血、晕厥、抽搐等伴随。为求系统诊治，于今日在我院急诊科就诊，行心电图提示：符合急性心肌梗死心电图改变，故以“急性心肌梗死”收住我科，病后精神、饮食及睡眠差，大便正常，小便偏少，体重较前无明显变化。 　 2、既往史：有脑卒中病史（具体不详），有慢性心功能不全病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认有“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物过敏史；预防接种史不详。 3、体格检查：体温37℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，一般情况及精神差，痛苦病容，半靠位，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及明显湿啰音，心界扩大，心率91次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，腹部无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢肌力、肌张力正常，双下肢无明显浮肿。 4、辅助检查：心电图示：符合前壁心肌梗死心电图改变，多数导联ST-T改变。胸部CT提示：风心病并心衰表现（肺水肿、胸腔积液），双肺感染。 二、拟诊讨论或鉴别诊断： （一）初步诊断： 1、急性广泛前壁心肌梗死；2、慢性心力衰竭急性加重 心功能III级（killp）；3、肺部感染；4、双侧胸腔中等量积液。 诊断依据： ①患者男，83岁，因“心悸、胸闷、气促、劳累3天，再发加重伴剧烈胸痛1天。”入院； ②查体：血压140/80mmHg。一般情况及精神差，痛苦病容，半靠位，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及明显湿啰音，心界扩大，心率91次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，腹部无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢肌力、肌张力正常，双下肢无明显浮肿。 ③辅助检查：心电图示：符合前壁心肌梗死心电图改变，多数导联ST-T改变。胸部CT提示：风心病并心衰表现（肺水肿、胸腔积液），双肺感染。 （二）拟诊讨论： 1.急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，可表现右心负荷升高，如：发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿。心电图I导联S泼加深，III导联θ 波显著，T波倒置，胸导联过度区左移等。 3.急性心梗：多为持续性胸痛、呈压榨样、伴后背及左肩放射痛、有濒死感、可伴大汗淋漓、呼吸困难、休克、心电图及心肌酶进行性演变。 三、诊疗计划： 1、心内科I级优质护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护、告病危。 2、予抑酸护胃、抗感染、止咳化痰、抗血小板聚集、调脂抗凝、稳定斑块、降低心肌耗氧量、改善心功能等对症支持治疗； 3、完善“心电图、心脏彩超、胸部CT、三大常规、血生化、心肌酶、心肌损伤标记物”等相关检查； 4、请示上级医师指导诊治。 由于患者胸痛时间超过溶栓黄金时间，并且年龄过大，存在较大风险，同时我们做了溶栓筛查表全面分析。详见图片。 自入院后以新活素6ml负荷量后，每小时4.5ml泵入维持，同时给予硝酸甘油泵入扩张冠脉，抗凝，调脂，稳定斑块等治疗。 入院保守治疗两天患者心衰症状得以缓解，已无胸痛发作，目前仍然持续泵入新活素，复查心电图V1至V4ST段较入院时下降。本例患者治疗阐述了新活素应用于急性心梗后心衰的获益。 同时我们应该追踪心超射血分数变化来佐证新活素改善心功能的疗效。 8月29日复查BNP25000pg/ml