主诉 病史

患者徐某英，女，68岁，农民，彝族，已婚，因"反复心悸、胸闷、气促6年余，再发加重6小时"于2018年08月02日00：59时入院，查体：T：36.5℃，P：142次/分，R：24次/分，BP140/100mmHg，精神极差，喘息貌，口齿不清，胸廓桶状畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，心浊音界向左扩大，HR：142次／分，节律整齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，柔软，全腹均有压痛，无反跳痛及肌紧张，脊椎四肢无畸形，右下肢胫前轻度凹陷性浮肿右上肢肌力II级，右下肢肌力IV级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。辅助资料：入院床旁ECG示：窦性心动过速，广泛导联ST-T异常。急查血生化：GLU 14.2mmol/L，肾功能：BUN 9.6mmol/L，CREA 206umol/L，CK-MB 33U/L，CK 225U/L，HBDH 221U/L，LDH277U/L，AST45U/L。心肌标记物：CK-MB 23.3ng/ml，MYO 942.6ng/ml，aTnI 1.91ng/ml。血分析：WBC11.17*10^9/L，NEUT# 8.38*10^9/L。尿沉渣分析：BACT 8/uL，BLD ++，PRO +++。BNP2：898pg/ml。凝血检查、电解质正常。腹部+泌尿系B超：1.脂肪肝 2.胆囊多发性结石伴胆囊炎声像，第二天复查电解质：CO2cp 18mmol/l，GLU 13.9mmol/L。肾功能：BUN 10.4mmol/L，CREA 206.2umol/L。心肌酶谱：CK-MB 94U/L，CK 626U/L，HBDH 305U/L，LDH 335U/L。肝功能：ALB33.8g/L，A/G 0.9，AST86U/L，GGT40U/L，HCY 36.4umol/L。甲功能：TOTT4：165.16nmol/l。心肌标记物：CK-MB 82.1ng/ml，MYO 1357.4ng/ml，aTnI 8.28ng/ml。血沉：38MM/H。血脂、RF正常。复查心电图：心房扑动，左心室肥大，广泛导联ST-T异常。入院第三天心肌标记物：CK-MB114.1ng/ml，MYO 386.5ng/ml，aTnI 61.43ng/ml。CRP38.8mg/L。淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶正常。复查心电图：快速型心房颤动，广泛导联ST-T异常，左心室肥大。心脏彩超：1.左室心尖部不均质低回声区（考虑附壁血栓形成） 2.左房、右房内径增大 3.室间隔及左室后壁增厚 4.室间隔及左室后壁运动减弱 5.主动脉瓣钙化 6.二尖瓣钙化伴中等量返流 7.三尖瓣中等量返流 8.左室收缩功能减低 9.肺动脉轻度高压 10.心包积液。诊断：1、冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死；2、缺血性心肌病 心脏扩大 心房扑动 心功能IV级；3、高血压病3级、极高危组；4、肺部感染，5、慢性胃炎；6、COPD；7、脑梗死后遗症；9、胆囊多发性结石伴胆囊炎；10、慢性肾功能不全；11、脂肪肝；12；2型糖尿病；13、低蛋白血症；14、肝功能异常。入院后因患者肾功能不全且家属不愿意行PCI术，给抗凝抗血小板、扩冠、洋地黄类强心、利尿、扩冠、抗炎、降糖、冠心病II级预防等对症支持治疗；疗效不佳，于2018年08月9日起予持续泵入重组脑利钠肽（新活素）共计1.5mg（0.9%NS50ml+新活素0.5mg，前3分钟缓慢静推7.5ml，之后以4ml/h持续泵入，维持48小时）后患者胸闷、气促症状明显缓解，8月14日复查肾功能：BUN 9.6mmol/L，CREA 196umol/L，心肌标记物：CK-MB 13.3ng/ml，MYO 124.6ng/ml，aTnI 0.51ng/ml。BNP2：348pg/ml。心脏彩超患者拒绝未复查，通过加用新活素后患者症状缓解明显，肾功能不全、心衰等各项指标改善明显，对心肌梗死并心衰患者常规治疗效果不好时使用新活素值得推广。