间质性肺病-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，80岁，农民【主诉】主因间断咳嗽、咳痰、喘息、气短20天加重2天入院【现病史】患者于入院前20天无明显诱因出现咳嗽咳痰症状，量不多、易出、呈间断性发作件有息、气短症状，活动后加重，在当地间断给子结物治（药物名量不详），症状无明显好转，于入院前2天喘息、气短症状加重，夜间尚能平卧，无双下肢水肿、饮食可，于2018－06－02就诊，于我院门诊查胸片示：两侧肺部感染建议治疗一周后复查，未给予特殊处理，今为进一步治疗而来我院，查肺部CT示慢支、肺气肿、肺间质纤维化：两肺间质性肺炎。为行治疗以间质性的病”收入我科【既往史】

查体辅查

【查体】 T：36．50P：90次分、R：』20次／分、BP：140／80全身皮肤粘膜无黄来及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大，口唇发绀，颈软。桶状原、双肺过清音，两肺听诊呼吸音粗，肺底可闻及少量湿性啰音，无明显哮鸣音。心界不大，心率90次／分，节律规，心音低纯，各膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无明显指回性水肿四肢肌力、肌张力正常，双側生理反射正常存在，病理反射未引出【辅助检查】肺部CT示：慢支、肺气肿、肺间质纤维化，两肺质性肺炎。

诊断处理

【初步诊断】 1.间质性肺病2.肺炎3.慢性支气管炎伴肺气肿【鉴别诊断】气胸：患者喘息加重，不能平卧，结合患者胸部CT．故可排除，【诊疗经过】给子内科二级护理2低盐低脂饮食3给子静点注射用阿奇霉素、乳酸左氧氟沙星抗炎。丹参冻干活血，多索茶碱注射液平喘及对症药物静点，【临床诊断】 1.间质性肺病2.肺炎3.慢性支气管炎伴肺气肿

随访讨论

【病例分析/讨论】病情评估：该患者诊断明确，患者年龄较大，有可能出现肺性脑病、心律失常、D1C、心跳呼吸骤停等心脑肺等血管意外预后较差。