腔隙性脑梗死-医联

主诉病史

【一般资料】女性，49岁，农民。【主诉】头晕、头痛10余天，加重伴恶心2天”为主诉入院。【现病史】 10余天前肺炎住院治疗期间感头晕、头痛，伴轻度乏力、视物稍模糊，无恶心、呕吐、视物旋转，无耳鸣、耳闷及听力下降，当时行头颅CT检查提示腔隙性脑梗塞，未在意，给予抗感染等对症治疗10天后肺炎好转出院，头痛较前减轻，但仍感头晕，且近2天症状较前加重，伴恶心，余无特殊不适，院外未特殊处理，症状持续不缓解，为进一步治疗来诊，以“头晕原因待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。【既往史】既往体健，否认高血压冠心病史否认输血史，无药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:72次/分,R:18次/分,Bp:125/75mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。【辅助检查】头颅核磁共振：腔隙性脑梗塞。

诊断处理

【初步诊断】 1.头晕原因待查：后循环缺血？2.腔隙性脑梗死【鉴别诊断】 1.小脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。2.小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。【诊疗经过】进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。【临床诊断】腔隙性脑梗死

随访讨论

由于脑血栓形成?的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病