主诉 病史

主诉:右下肢无力6天。 现病史:患者缘于6天前晨起时无明显诱因突发右下肢无力,伴麻木,无头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影等不适,未引起重视,在家休息,右下肢无力未缓解,遂于2017-12-18来我院门诊查头颅磁共振提示:皮层下动脉硬化性脑病:桥脑、双侧额、顶叶皮层下、双侧基底节区(包括左侧丘脑)、放射冠区及半卵圆中心多发腔隙梗塞、缺血灶及软化灶,较(2015 04-26)MRI检查病灶增多,结合DW左侧放射冠区后部小斑片状明显高信号(弥散受限),双侧半卵圆中心前部各见一处小条片状高信号(弥散受限)为新发梗塞,左侧侧丘脑、双侧放射冠区及右侧侧脑室三角区后方多发小斑点状轻度弥散受限灶为相对新近腔隙性脑梗塞灶;MRA示双侧大脑中动脉M1段管壁不光整;椎动脉颅内段及基底动脉迂曲,右侧椎动脉颅内段与面神经脑池段关系密切,较(2015-04-26)前次检查相仿, 基底动脉末端动脉瘤。今患者为求进一步诊治而来我院,门诊拟“腔隙性脑梗死”收入院。现患者精神、饮食、睡眠可,近期体重无明显变化,大便正常,小便正常。 既往史:平素身体健康,2015年4月因“发现囗角歪斜两天”来我科,诊断为“1.右侧面神经麻痹2 腔隙性脑梗塞;3.高血压病1级(极高危) 4.高尿酸血症”,经治疗后好转出院。

查体 辅查

查体:血压:174/10mmHg。发育正常,营养良好,体型为均称型。心肺腹部查体未见明显异常。专科查体:神志清楚,对答切题,查体合作,颅神经检查未见明显异常,四肢和躯干感觉无明显异常, 四肢肌张力正常,右下肢肌力4级,右下肢膝腱和跟腱反射活跃,右侧 Babinski征:左侧肢体和右上肢肌力、反射正常,左侧病理征未引出。  辅助检查：

诊断 处理

初步诊断:1.腔隙性脑梗死  2.高血压病3级 很高危组  3.高尿酸血症 诊治经过：入院完善相关检查,生化:葡萄糖4.35mol/L,丙氨酸氨基转移酶22IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶25IU/L;糖化 血红蛋白5.9%;心电图:窦性心动过缓:胸片:心、肺、膈未见异常。颈部超声:双侧颈动脉内膜粗糙、增厚,附壁斑块形成;双侧椎动脉结构及血流未见明显异常。下肢血管超声:双侧髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉及胫前动脉、足背动脉内膜粗糙,双侧胫后动脉、足背动脉附壁小斑点形成。双侧髂静脉、股静脉、腘静脉及胫后静脉结构及血流未见明显异常。消化和泌尿系超声:肝、胆、胰、脾未见异常回声。双肾及膀胱未见异常回声。心脏超声:心内结构及运动未见明显异常。头颈部CT检查:1.桥脑、 双侧额、顶叶皮层下、双侧基底节区(包括左侧丘脑)、放射冠区及半卵圆中心多发腔梗、缺血、软化灶, 左侧背侧丘脑类圆形稍高密度影,性质待定,含铁血黄素沉积?钙化灶? 2.左侧颈内动脉起始段钙化斑块，局部管腔未见明显变窄,基底动脉末端动脉瘤,脑动脉硬化改变。 入院后予以抗血小板聚集、改善微循环、 神经营养、调脂、稳定斑块等综合治疗,患者右下肢乏力较前好转,请神经外科会诊后,转入我神经外科。 于2017年12月29日在局麻+静脉全麻下行全脑血管造影术,术中见患者基底动脉末端动脉瘤,大小约1.2*0.9 cm,在 enterprise支架(4.5*28mm)辅助下行动脉瘤栓塞,弹黄圈释放后,造影提示弹簧圈栓塞致密。术后予以复方曲肽注射液，患者恢复良好。

随访 讨论

讨论：腔隙性脑梗死指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的小动脉，它们实际上是脑动脉的末梢支，又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限，所以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死，即形成所谓的腔隙。腔隙性脑梗死为直径0.2～15毫米的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。