多发腔隙性脑梗死-医联

主诉病史

主诉：反复发作性头晕1月余病史：患者老年女性，于1月余前晨起时出现头晕，为昏沉感，非天旋地转，向左右转颈及躺下时发作，持续约数秒，伴颈痛，伴左侧头痛，位于左侧额顶部，为一过性闪电样痛，尚能忍受，伴右耳耳鸣（同既往），左耳有闷涨感，伴心悸、胸闷，伴恶心，无呕吐，无行走不稳，无肢体乏力，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体抽搐，就诊于外院，予相关药物及物理治疗（具体不详），头晕较前稍减轻，耳鸣及颈部疼痛未能缓解，就诊我院耳鼻喉科，诊断为“双耳中度耳聋”，予“血塞通、胞磷胆碱”治疗，耳鸣无改善。患者仍有头晕，主要躺下时及站起出现，今至本院就诊，为求进一步诊疗收入我科。发病以来，反复腰痛，食欲可，精神欠佳，睡眠可，大小便正常。近期体重无明显增减。

查体辅查

查体：神志清晰，言语正常，定向力正常，理解力正常，计算力正常，记忆力正常，头部见轻微不自主摆动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射可，眼球运动自如，无复视，无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，构音清晰，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，转头有力，耸肩有力，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力5级，指鼻试验准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征未查，腱反射正常，躯体感觉正常，Hoffmann征阴性，Rossolimo征阴性，巴氏征阴性，颈软，Kerning征阴性。辅助检查：头颅+颈椎MR：1双侧额叶、放射冠区、左侧基底节区腔隙性脑梗塞及脱髓鞘病变。2脑动脉硬化。3双侧筛窦炎。4颈4/5椎间盘向后轻度突出。5颈椎骨质增生。

诊断处理

诊断：1.多发腔隙性脑梗死 2.高血压病 1级低危组治疗：予止晕、改善循环（复方曲肽注射液 10ml.qd）、控制血压、降脂、补充甲状腺激素等对症处理

随访讨论

随访：患者病情缓解出院