左侧肢体乏力5年余，言语不能3年余-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力5年余，言语不能3年余。现病史:患者缘2013-04-29凌晨4时许被家人发现倒卧在地，伴言语不清，伴头晕，感昏昏沉沉，伴头顶部胀痛，伴左侧肢体乏力，伴小便失禁，就诊于解放军421医院，行头颅CT示“右侧大脑额顶叶急性脑梗塞灶”，予药物治疗（具体不详）后好转出院，遗留左侧肢体乏力。2014-11-10晚患者出现双侧肢体乏力较前加重、小便失禁，2014-11-11晨起言语不能、嗜睡，就诊于解放军421医院，诊断“大面积脑梗死”，予药物治疗（具体不详）后好转出院，遗留四肢乏力、言语不能、长期卧床。后患者多次就诊于广医一院、南方医科大学中西医结合医院等多家医院，药物治疗（具体不详）及辅以理疗。2015年4月在中西医结合医院诊断“脑梗死恢复期、骶尾部Ⅳ期褥疮等”，予药物治疗（具体不详）。后转至中山医科大学附属第二医院治疗（具体不详）。多次于我科住院治疗，予醒脑开窍、抗凝、降压等治疗、辅以理疗后患者褥疮好转，但肢体乏力明显，且因长期卧床，患者四肢僵硬，屈曲，近1周患者家属发现患者精神状态有变差，有痰，较粘稠，不易咳出，无畏寒、发热。现为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑梗死后遗症”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，精神一般，睡眠尚可，大小便正常，家属诉患者近期体重无明显变化。有高血压病史10余年，血压最高不详，近期口服“富马酸比索洛尔、奥美沙坦酯片”降压治疗，家属诉患者近期血压控制尚可。有“冠心病”史10余年，近期口服“螺内酯、呋塞米、银杏叶滴丸、地高辛”药物治疗。 2011年10月在外院诊断“房颤”，近期口服“硫酸氢氯吡格雷、华法林”药物治疗。 2014年在外院诊断“2型糖尿病”，家属诉近期血糖稳定，已自行停止降糖药物。既往史:平素身体较差，2015年有“右下肢深静脉血栓形成”，于南方医科大学中西医结合医院予溶栓治疗后好转（具体不详）。既往有“褥疮”病史半年余，经治疗已愈。否认“肝炎、肺结核、菌痢” 病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，对青霉素过敏。否认食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:67次／分,R:18次／分,BP:113/68mmHg。心律不齐，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹部查体未见明显异常。神清，混合性失语，检查欠配合，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、 Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。张口无偏斜，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪。粗测听力正常。四肢可见肌肉萎缩，四肢肌张力增高，双上肢近端肌力3级，左上肢远端肌力3级，右上肢远端肌力4级，双下肢关节挛缩，左侧下肢肌力2级，右侧下肢肌力3级。未见不自主运动，四肢腱反射稍活跃，Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。余查体无法查（言语不能）。强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2015-05-14 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、右侧额颞顶叶软化灶；脑内多发陈旧梗死灶；脑白质疏松，脑萎缩。2、左侧顶骨内板及外板2处高密度，考虑骨瘤。3、脑动脉硬化；双侧颈内动脉起始部及虹吸部多发混合斑块并管腔不同程度狭窄，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，局部闭塞；双侧椎动脉颅内段多发钙化斑块。诊治经过：患者入院后予以完善相关检查，2018-07-02 ,急血常规:白细胞(WBC)8.53×10^9/L，淋巴细胞比率(LY)0.1580↓，中性粒细胞绝对值(GR#)6.30×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.7390，单核细胞绝对值(MONO#)0.64×10^9/L↑，单核细胞比率(MONO)0.0750，血小板(PLT)210.00×10^9/L，红细胞(RBC)2.97×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)94G/L↓，红细胞压积(HCT)0.2860↓。2018-07-03 B型钠尿肽前体测定:B型钠尿肽前体3702pg/ml↑。2018-07-03 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)758.60/μL↑。2018-07-03 生化组套(1)血脂组合:高密度脂蛋白(HDL)0.67mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.44mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)0.84g/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.12mmol/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.46g/L↓。BUN14.45mmol/L，Cr149 umol/L，UA619 umol/L，ALB39.4g/L。感染五项、甲功、肝功未见明显异常。2018-07-03 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、心房颤动 2、T波改变。2018-07-04 头颅CT平扫：1、右侧额颞顶叶软化灶，范围较前增大；脑内多发陈旧梗死灶，大致同前；脑白质疏松，脑萎缩。 2、左侧顶骨内板及外板2处骨瘤，与前相仿。2018-07-05 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：左房增大二尖瓣轻度返流三尖瓣轻度返流。2018-07-05 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，左侧颈内动脉闭塞双侧椎动脉未见明显异常。2018-07-13 颅脑磁共振增强血管（MRA）（含DWI）：1、脑内多发陈旧梗死灶；脑白质疏松，脑萎缩。 2、左侧顶骨内板异常信号，请结合CT考虑。 3、副鼻窦炎。综合患者临床特点及辅助检查结果，考虑患者脑梗死后遗症、血管性痴呆诊断明确。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.颈内动脉闭塞(右侧) 3.血管性痴呆 4.泌尿道感染予以改善循环、营养神经、促智、理疗锻炼、磷酸肌酸钠注射液营养心肌对症支持等治疗