肢体乏力10余年，言语不能2年余-医联

主诉病史

主诉: 肢体乏力10余年，言语不能2年余现病史:患者缘于2003年无明显诱因出现右手乏力、麻木，无法书写，伴有口角向左侧歪斜、流口水，无头晕、头痛，无畏寒、发热，立即于当地云浮市人民医院住院治疗（具体不详），考虑“脑中风”，经住院治疗后患者右手乏力好转，可书写，口角无歪斜、留口水。2012年患者出现左侧肢体乏力，坐起站立时摔倒在地，无抽搐，无意识障碍，无口角歪斜，无言语不能，无头晕、头痛，再次于当地云浮市医院住院治疗，考虑“脑中风”，经住院治疗后（具体不详），患者左侧肢体乏力好转，可扶拐缓慢行走。2015年患者午休后，再次感左侧肢体无力，右侧肢体乏力，无法站立，伴言语不能，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，于当地云浮市人民医院就诊，经住院治疗后（具体诊断及治疗不详），患者仍言语不能，双下肢体仍乏力，无法自行站立。今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死” 收入我科，自起病以来，精神、睡眠一般，胃纳较差，可自行进食，偶有呛咳，大小便失禁。体重下降约20Kg。既往史:有“高血压病”10余年，最高达190/100mmHg,平时未予降压治疗，未规律监测血压。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区饮酒40年，平均1两／日，已戒酒10余年。吸烟40年，平均20支／日，已戒烟10余年。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：神清，言语不能，查体不合作。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，双上肢肌力IV级，右下肢肌力III级，左下肢肌力II级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征无法配合，姿势、步态无法查。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉无法配合。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski（+）、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2015-08-07 广东省人民医院腹部彩超：1.右肾多发囊肿，2.膀胱壁毛糙，膀胱内沉积物。3.左肾未见异常。4.轻度脂肪肝5.胆、脾、胰未见明显异常。2015-08-07 广东省人民医院颈部血管彩超：双侧颈动脉多发性硬化斑块形成，左侧颈动脉球部狭窄，左侧颈内动脉起始段狭窄。2015-08-07 广东省人民医院心脏彩超：左室壁增厚，舒张功能减退。诊治经过：入院后完善相关检查：2017-10-24 ,血常规：血红蛋白(HGB)126G/L↓。2017-10-24 尿常规+沉渣分析：酸碱度(pH)8.5↑，白细胞(WBC)36.30/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，尿蛋白质(PRO)4 +，白(脓)细胞(LEU)3+，结晶(X‘TAL)18.3/μL↑。糖化血红蛋白、肿瘤标记物、粪常规超敏C反应蛋白(CRP1)正常；2017-10-24 ,凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.56ug/ml↑。血生化未见明显异常；CK、 HGY、CKMB未见明显异常；2017-10-24 心电图：1、窦性心律 2、频发房性早搏，短阵房性心动过速3、偶发室性早搏 4、一度房室阻滞 5、左前分支阻滞 6、完全性右束支阻滞 7、ST-T改变 8、QT 间期延长 9、左心房负荷大 (有部分干扰) （建议行24小时动态心电图检查）。：CYP2C19基因型检测：CYP2C19(1/2)+。尿常规：白细胞(WBC)645.30/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，尿蛋白质(PRO)1+，白(脓)细胞(LEU)3+，结晶(X‘TAL)25.9/μL↑。胸部正位;：1、右肺尖钙化灶或伪影。2、左膈面胸膜粘连。头颅CT血管造影扫描：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死；双侧侧脑室旁脑白质、半卵圆中心缺血样改变，必要时MR扫描。脑萎缩。2、双侧颈总动脉多发混合斑块影；双侧颈外动脉起始端管腔变窄，右侧管腔狭窄后扩张；双侧颈内动脉及椎动脉粥样硬化，管腔不规则变窄，右侧C5-C6段明显变窄。3 、右侧大脑前动脉A1管腔纤细，三支大脑前动脉；脑动脉硬化；右侧大脑中动脉M1段及左侧M2段局部管腔轻-中度狭窄。24小时动态心电图：1.窦性心律，2.频发房性早搏，可见房早二联律、三联律，3.频发室性早搏，可见室早三联律，室早成对出现，短阵室性心动过速，4.完全性右束支阻滞，5.左前分支阻滞，6.ST-T改变。

诊断处理

诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压3级，很高危组 3.颅内外动脉多发粥样硬化斑块并狭窄 4.心律失常（频发室早、房早，一度房室传导阻滞）5.右肾囊肿 6.脂肪肝 7.尿路感染治疗：予以硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、匹伐他汀钙片降脂稳斑、雷贝拉唑钠肠溶片护胃、维生素B6注射液+维生素B1片+甲钴胺注射液营养神经、丹参注射液改善循环、麝香保心丸护心、丁苯酞软胶囊改善缺血、康复理疗等对症处理。