左侧肢体乏力3年，加重1月余-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力3年，加重1月余。现病史:患者缘于2015年5月份无明显诱因突然出现左侧肢体乏力，无法行走，当时家人将其送至番禺区中心医院就诊，查头颅CT提示“右侧丘脑出血”，经治疗后左侧肢体肌力有所好转（具体诊治情况不详），患者恢复至能借助拐杖缓慢行走，但左侧肢体灵活性较差，平素生活能自理，后曾因症状加重在我院及广州市番禺区何贤纪念医院予抗聚调脂、改善循环等对症治疗，症状有好转。1月余前无明显诱因出现左侧肢体乏力加重，间伴左上肢麻木，拐杖支持下能缓慢行走，今为进一步诊治来我院，门诊拟 “脑出血后遗症”收入我科。患者起病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无视物模糊、旋转，无精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。有“冠心病”病史13余年，12年前曾在外院行PCI手术，目前服用“阿司匹林、氟伐他汀钠”。有“高血压病”病史7年余，现口服“地高辛片、坎地沙坦酯片”，平素血压情况不详。有“慢性阻塞性肺病”病史11余年，活动后气喘，行缓慢走百余米后便需停下休息，平素予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗。一周前出现咳嗽、咳痰加重，咳白色黏痰，活动后气喘加重。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:85次／分,R:18次／分,BP:148/90mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，胸廓桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干啰音，语音传导双侧减弱，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。左侧肢体肌力Ⅳ，右侧肢体肌力Ⅴ级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠佳、Romberg's征不配合，右侧稳准，偏瘫步态。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、甲功三项、肝肾功能、电解质、HCY未见明显异常。凝血五项:D二聚体2.71ug/ml↑。血生化：葡萄糖(GLU)5.91mmol/L↑，尿素(UREA)11.34mmol/L↑，肌酐(CREA)175μmol/L↑，尿酸(UA)570μmol/L↑。尿常规+沉渣分析:尿潜血1+↑，红细胞(尿) 15.00/μl↑。床旁心电图：1、窦性心律 2、假性电轴左偏 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变 (有部分干扰)。2018-11-06 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原455.7pg/ml。2018-11-06 动脉血离子2: 氧分压(PO2)79.7mmHg↓，二氧化碳分压(PCO2)38.7mmHg，PH值(Ph)7.388。2018-11-06 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 左室壁节段性运动异常 2.左心功能减低 3.主动脉瓣退行性变 4.二尖瓣轻度返流。2018-11-06 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.双侧小脑半球、脑桥、双侧丘脑、基底节区、右侧放射冠多发腔隙性梗死灶。2.脑白质变性；脑萎缩。3.CTA：脑动脉硬化；双侧颈内动脉虹吸部硬化，管腔变窄，左侧为著。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血后遗症 2.高血压2级很高危组 3.多发性腔隙性脑梗死 4.冠心病 PCI术后 5.慢性阻塞性肺病 6.慢性心功能不全治疗上给予卒中二级预防，改善循环，复方脑肽节苷脂注射液营养神经，利尿，监控血压，化痰解痉等治疗。