言语不清、左侧肢体乏力1年余-医联

主诉病史

主诉:言语不清、左侧肢体乏力1年余。现病史:患者于2016-1-1无明显诱因下出现双眼左侧视野缺损，头晕，感天旋地转，站立难稳，伴恶心、呕吐、胸闷，当时无耳鸣、听力下降、视物重影。遂至当地医院就诊，拟“脑梗死”收治入院，予对症治疗（具体不详）后，症状好转出院，出院次日再发头晕、视物旋转，伴饮水、进食呛咳，四肢乏力，在外院住院治疗，行头颅MRI提示：1.桥脑及左侧小脑半球新近脑梗死；2.双侧小脑半球、双侧颞枕叶陈旧梗死灶；2016-02-24脑血管造影示椎动脉闭塞（双侧V3段），治疗后仍遗留有言语不清、饮水呛咳，左侧肢体活动障碍，但生活基本能自理。现因仍有饮水呛咳、言语不清，为求进一步康复治疗来我院，门诊拟以“脑梗死后遗症”入住我科。自起病以来精神、睡眠、食欲正常，大小便正常，体重无明显减轻。有高血压病史8年，血压最高达180/100mmHg，平时收缩压控制在130-140mmHg，服用降压药具体不详。糖尿病史8年，长期服用口服降糖药物，平时空腹血糖控制在6.1mmol/L，服用降压药具体不详。有痛风史10余年，偶有痛风发作。既往史:平素身体一般良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.4℃,P:85次／分,R:18次／分,BP:148／77mmHg。呼吸音清，心律齐，未闻及血管杂音，腹部无压痛。专科检查：神清，构音不清，无认知功能障碍。颈软，Kernig、Brudzinski征阴性。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，存在饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射减弱。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力远端、近端均为Ⅳ-级，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅳ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阳性。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++ +），Hoffmann、Rossolimo征（+），双侧Babinski、Oppenheim（+）。NIHSS 3分 Essen 4分。4、辅助检查：2016-02-12头颅MRI提示：1.桥脑及左侧小脑半球新近脑梗死；2.双侧小脑半球、双侧颞枕叶陈旧梗死灶；2016-02-24脑血管造影示椎动脉闭塞（双侧V3段）。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、尿常规、乙肝两对半、甲功、糖化血红蛋白、RUST、 TPPA、HIV、尿常无明显异常。凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib) 4.71g/L↑，D二聚体(D-DIC) 0.78ug/ml↑；超敏C反应蛋白(CRP1)3.89mg/L↑，心电图：1、窦性心律；2、电轴左偏；3、T波改变；2017-01-11 彩超心脏结构及功能：左房增大、主动脉瓣退行性变、二尖瓣后瓣钙化、三尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，彩超腹部：前列腺钙化灶；肝、胆、脾及胰腺未见明显异常；双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超椎动脉：双侧椎动脉未见明显异常。2017-01-13 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化，双侧椎动脉、双侧大脑后动脉多发纤细、中断；脑动脉硬化；左侧大脑中动脉M2、右侧大脑前动脉A2段多发狭窄；大脑前动脉A1共干；2.双侧小脑、桥脑多发脑梗死，部分小脑斑片状强化影考虑部分胶质增生；3、双侧筛窦炎症。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压3级很高危组 3.2型糖尿病 4.脑动脉多发狭窄 5.双侧椎动脉闭塞 (西洛他唑)抗血小板聚集、(阿托伐他汀)稳定斑块、（阿卡波糖、格列齐特）降糖、（小牛血清去蛋白、维生素B1、维生素B6）营养神经、（多奈哌齐）改善智能、（丁苯肽，红花口服液）改善侧枝循环等对症治疗，予吞咽功能及肢体功能康复锻炼