发热咳嗽流涕2天-医联

主诉病史

患儿，男，3岁11月，以“发热咳嗽流涕2天”为主诉入院。病史：2天前患儿无明原因出现间断发热，体温38℃左右，流涕，轻微咳嗽，无声音嘶哑、鼻塞、喘息，无呕吐、腹泻等。在家应用布洛芬等治疗，具体用药不详，效果差。故来诊，患病来饮食睡眠差，大小便未发现异常。

查体辅查

查体：T：38.0℃;P:107次/分;R:28次/分;Wt:16.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，嗜睡；营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；口唇干燥，牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，未闻及哮鸣音及细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：107次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常。肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC 15.6×109/L,N 63.5%,L 25.0%,CRP 3.24mg/L。

诊断处理

诊断：急性支气管炎治疗计划：①抗感染治疗，②对症治疗，③完善相关检查。考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒，由于血常规白细胞明显增高，提示严重感染，故给予热毒宁清热解毒对症治疗。