发热咳嗽流涕5天-医联

主诉病史

患儿，男，2岁1月，以“发热咳嗽流涕5天”为主诉入院。5天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达38.1℃，热型呈不规则，阵发性咳嗽伴流涕，无鼻塞、喘息，无呕吐、腹泻、抽搐等。在家口服布洛芬混悬液等药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体： T：37.0℃;P:110次/分;R:33次/分;Wt:11.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及细湿罗音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：110次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：*白细胞 15.31 10^9/L;淋巴细胞比率 60.9 %;单核细胞比率 5.2 %;中性细胞比率 33.8 %;嗜酸性粒细胞比率 0 %;嗜碱性粒细胞比率 0.1 %;淋巴细胞数 9.32 10^9/L;单核细胞 0.80 10^9/L;中性细胞数 5.18 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0.01 10^9/L;*红细胞 4.56 10^12/L;*血红蛋白 115 g/L;*红细胞压积 35.6 %;*红细胞平均体积 78.1 fL;*平均血红蛋白量 25.2 pg;*平均血红蛋白浓度 323 g/L;红细胞分布宽度标准差 54.8 fL;*血小板 325 10^9/L;平均血小板体积 9.2 fL;血小板压积 0.30 %;血小板分布宽度 10.1 fL;不成熟细胞比率 0.01 %;不成熟细胞 0.002 10^9/L;C-反应蛋白 0.5 mg/L ，心肌酶：肌酸激酶 32 U/L;肌酸酶同功酶 25 U/L;乳酸脱氢酶 271 U/L;a-羟丁酸 220 U/L;肌钙蛋白I 0.14 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 56.8 U/ml ，胸片：支气管炎

诊断处理

诊断：1.急性支气管肺炎 2.心肌损伤治疗：考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒及磷酸肌酸钠营养心肌对症治疗。