发热咳嗽流涕3天-医联

主诉病史

患儿，女，3岁6月，以“发热咳嗽流涕3天”为主诉入院。病史：3天前无明显诱因间断发热，热型不规则，体温最高38.5℃，伴阵发性轻微咳嗽，流涕。无鼻塞、喘息、胸痛、乏力，无头痛、恶心、呕吐、抽搐。在家口服头孢克肟干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒、奥司他韦颗粒、布洛芬、咳露口服液等药物治疗，具体用药不详，效果差，故遂来诊治，患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：37.5℃;P:113次/分;R:30次/分;Wt:15.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：有，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音及细湿罗音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：113次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC8.3×109/L,N 62.7%,L 31.3%,CRP23.9mg/L。心肌酶：肌酸激酶 208 U/L;肌酸酶同功酶 45 U/L .

诊断处理

诊断：1. 急性上呼吸道感染 2. 心肌损伤治疗计划：按急性上呼吸道感染临床路径规范化治疗。1. 抗感染治疗：考虑细菌病毒混合感染，嘱给予美洛西林抗感染，阿糖腺苷抗病毒，2. 由于CRP23.9mg/L，严重感染，给予痰热清清热解毒对症治疗，3. 对症治疗：给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗；4. 完善相关检查。